Нефролитиаз трансплантированной почки

В статье рассматривается одно из осложнений, возникающее после трансплантации почки, а именно наличие конкремента в трансплантате. Приводится описание, в котором донорская почка с конкрементом была трансплантирована реципиенту. Дан краткий обзор литературы возникновения нефролитиаза в трансплантате и методов лечения.

Образование конкрементов после трансплантации почки редкое, но достаточно опасное осложнение. При обструкции мочевых путей камнем в трансплантате могут возникать осложнения, приводящие к обострению пиелонефрита, гидронефрозу, анурии, снижению функции трансплантата, и если не принимать экстренных мер – к гибели последнего [1].

В 1975 г. Rattiazzi et al. впервые описали образование конкрементов в почечном трансплантате [2]. По данным различных авторов, процесс камнеобразования в пересаженной почке выявляется от 0,2 до 5,7% [3–6]. Shoskes et al. сообщили о двух случаях на 1000 почечных трансплантатов (0,2%) [7]. Lancina et al. доложили о 16 случаях нефролитиаза в 794 функционирующих почечных трансплантатах (2%) [8]. Д.В. Перлин проанализировал двадцатипятилетний период наблюдений после выполнения 1024 операций: конкременты трансплантата были у 14 (1,4%) больных. Ни у одного из этих реципиентов не были обнаружены камни в собственных почках. У двух пациентов конкременты образовались на фоне обструкции мочеточника, у одного – в результате длительного внутреннего дренирования трансплантата на фоне некроза мочеточника. У двух больных обнаружены лигатурные камни в области мочеточниково-пузырного анастомоза через 5 и 7 лет после трансплантации. До пересадки почки ни один из больных не страдал мочекаменной болезнью. Авторы указывают, что факторы камнеобразования у больных после трансплантации почки во многом отличаются от причин, объясняющих возникновение мочекаменной болезни у обычных пациентов [9].

В качестве основных причин образования камней в пересаженной почке выделяют вторичный гиперпаратиреоз, третичный гиперпаратиреоз, хроническую почечную недостаточность и связанные с ней обменные нарушения (оксалоз, канальцевый ацидоз, гиперкальциурия и др.), хроническую инфекцию мочевых путей, особенно сопровождающуюся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, папиллярный некроз, использование нерассасывающегося шовного материала [10]. Вместе с тем признаки гиперфункции желез имеются у 10–30% всех реципиентов, а нефролитиаз встречается гораздо реже [11]. Гиперкальциемия может быть обусловлена повышенной продукцией трансплантатом 1,25-дигидроксихолекальциферола, увеличивающей абсорбцию кальция. К тому же постоянная стероидная терапия способствует росту клиренса фосфатов, а применение многих антацидных препаратов еще более усугубляет гипофосфатемию [12].

Обструктивные осложнения могут играть существенную роль в камнеобразовании, во-первых, в результате нарушения оттока мочи, во-вторых, в связи с развитием мочевой инфекции. Т. Caldwell и J. Burns отметили взаимосвязь возникновения нефролитиаза после трансплантации с наличием у больного в раннем послеоперационном периоде нефростомы либо катетер-стента. В подтверждение авторы приводят описание двух случаев камнеобразования на фоне длительного дренирования мочеточниковым стентом [13]. J. Haves et al. отметили, что у 9 из 10 наблюдавшихся ими больных с конкрементами применялись нефростома или внутренний стент [14]. По мнению G. Brien et al., большое значение в развитии нефролитиаза принадлежит постоянной бактериурии [15]. В то же время F. Moulinier et al. на основании проведенного спектрофотометрического анализа кристаллов солей с поверхности стентов пришли к выводу, согласно которому у реципиентов после пересадки почки риск инкрустации дренажей значительно ниже, чем у других урологических больных [16].

В исследовании M.S. Rezaee-Zavareh et al. проанализированы 549 реципиентов почек в среднем в течение 55 месяцев. Выявлен 31 (5,3%) больной нефролитиазом в трансплантате. Среди вероятных причин были: инфекция мочевых путей, геперпаратиреоз, гиперкальцийурия, наличие стента в мочевых путях, стеноз уретероцистоанастомоза. Авторы также показали, что возраст, пол, курение и наркомания у доноров и реципиентов не имели статистически значимую связь на образование камней после трансплантации почки [17].

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что конкременты наиболее часто образуются в трансплантате. Klein et al. описывают 7 случаев образования камней в мочевом пузыре на лигатуре из нерассасывающегося материала на месте шва уретероцистоанастомоза [18]. В исследовании Hyang Kim. из Кореи отмечено, что у 11 из 15 больных камни были найдены в мочевом пузыре (73,3%), а также три пациента имели лигатурные камни на месте выполнения уретероцистонеоанастомоза [19]. Лопаткин и соавт. описали двух (0,19%) больных с образованием лигатурных конкрементов в мочевом пузыре реципиента [20]. Среди обменных нарушений, способствующих камнеобразованию после трансплантации, стоит выделить прежде всего канальцевый ацидоз. Это нарушение может развиваться как в раннем (проксимальный почечноканальцевый ацидоз), так и в позднем (дистальный почечноканальцевый ацидоз) послеоперационных периодах [20, 21]. М. Bewick et al. привели два случая образования конкрементов ...

А.Г. Янковой, А.Е. Иванов, С.Б. Уренков