Нефропротекция при метаболическом синдроме: возможности агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина

В статье рассмотрены вопросы распространенности, диагностики и прогностической значимости поражения почек при метаболическом синдроме. Обсуждаются механизмы развития и прогрессирования хронической болезни почек у лиц с ожирением, в том числе роль повышенной активности симпатической части вегетативной нервной системы. Приведены подходы к выбору антигипертензивных препаратов, при этом наибольшее внимание уделено их метаболическим и нефропротективным свойствам. Подробно рассмотрены преимущества агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в нефропротекции у больных артериальной гипертонией, метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Обсуждается ряд механизмов нефропротективного действия агонистов имидазолиновых рецепторов.

Актуальность проблемы обусловлена, во-первых, высокой распространенностью метаболического синдрома (МС) в популяции. Так, по данным проспективного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), в котором приняли участие 15 792 мужчин и женщин без ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и сахарного диабета (СД), распространенность МС 23 и 24% у мужчин и женщин соответственно [1]. Данные российского популяционного исследования свидетельствуют о том, что распространенность МС в возрастной группе 25—74 года составляет 35,3—53,1% в зависимости от используемых критериев его диагностики [2].

Во-вторых, у лиц с МС повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфаркта миокарда и инсульта, а также сердечно-сосудистой и общей смертности [3, 4]. Доказано также, что наличие МС негативно влияет на функцию почек. Так, распространенность хронической болезни почек (ХБП) у больных с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС [5]. У лиц старше 20 лет наличие МС увеличивает вероятность развития ХБП в 2,6 раза, причем эта вероятность возрастает по мере увеличения числа компонентов МС [6]. У больных с 2, 3, 4 и 5 критериями МС по сравнению с пациентами с одним критерием МС вероятность развития ХБП составила 2,21, 3,38, 4,23 и 5,85 соответственно. Японские исследователи также выявили, что МС является значимым фактором риска развития ХБП для лиц моложе 60 лет [7].

Поражение почек при МС констатируется при обнаружении сниженной функции почек или повышенной экскреции альбумина с мочой [8]. При выявлении ХБП ее классифицируют в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [9]. При СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 выделяют 3 стадии ХБП: III стадию (СКФ 30–60 мл/мин/1, 73 м2) и IV и V стадии (СКФ менее 30 и 15 мл/мин/1,73 м2 соответственно) [10]. Пороговое значение микроальбуминурии (МАУ) выбрано произвольно на уровне 30 мг/г креатинина [11]. При этом повышение концентрации креатинина в сыворотке или снижение СКФ указывают на ухудшение функции почек, повышение мочевой экскреции альбумина или белка отражает, как правило, поражение фильтрационного барьера клубочков. Как в общей популяции, так и у больных СД одновременное увеличение экскреции белка с мочой и снижение СКФ свидетельствует о высоком риске развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, чем каждая аномалия по отдельности; таким образом, эти факторы риска являются независимыми и кумулятивными [8, 11, 12].

К формированию ХБП приводят практически все составляющие компоненты МС — ожирение, артериальная гипертония — АГ, инсулинорезистентность (ИР), нарушение обмена липопротеидов и т.д. [13]. Тем не менее ожирение может претендовать на роль фактора, влияние которого на риск ухудшения функции почек является определяющим: вероятность появления протеинурии, снижения СКФ менее 60 мл/мин значительно возрастает при ожирении [14, 15]. Данные крупного популяционного регистра NHANES II свидетельствуют о том, что патологическое ожирение (индекс массы тела — ИМТ >35,5 кг/м2) сопряжено с увеличением относительного риска развития терминальной стадии почечной недостаточности в 2,3 раза по сравнению с таковым у лиц с нормальной массой тела [16]. В крупном мета-анализе Y. Wang и соавт. [17] продемонстрировали четкую связь между ожирением и увеличением частоты развития ХБП, и эта связь была независимой во всех популяционных группах.

Формирование поражения почек при ожирении реализуется несколькими путями, одним из центральных является формирование клубочковой гипертензии [18, 19]. При развитии ожирения общая площадь поверхностной фильтрации обычного числа нефронов не способна длительно инактивировать избыток метаболитов, вырабатываемых в жировой ткани. В результате даже при условии нормального числа нефронов в почках при рождении развивается так называемая относительная олигонефрония (относительный дефицит массы нефронов), т. е. снижение доли массы почек по сравнению с общей массой тела. Относительный дефицит нефронов ведет к повышенной фильтрационной нагрузке — гиперфильтрации. Длительное воздействие повышенного гидродинамического давления вызывает механическое раздражение прилежащих структур клубочка, способствует пролиферации клеток клубочка и мезангия, гиперпродукции ими компонентов межклеточного матрикса, утолщению базальной мембраны клубочка, дисфункции эпителиальных клеток канальцев, активации клеток воспаления в интерстициальной ткани почек и в конечном итоге ведет к формированию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза [18]. Склерозирование почечных клубочков приводит к уменьшению массы действующих нефронов, что отражает истощение почечного функционального резерва [18, 20]. Кроме того, жировой тканью вырабатывается ряд вазоактивных факторов, факторов роста и цитокинов, действие которых первоначально носит компенсаторный характер и направлено на адекватное поддержание элиминации избыточных метаболитов жировой ткани. Но затем реализуются склерозирующие эффекты этих веществ, что ускоряет развитие фиброза почечной ткани.

...

Остроумова О.Д., Зыкова А.А.