Кардиология №8 / 2011
Неинвазивная диагностика острого клеточного отторжения трансплантированного сердца
РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь
Эндомиокардиальная биопсия остается «золотым стандартом» диагностики острого клеточного отторжения после трансплантации сердца. Однако обычная биопсия является дорогостоящей методикой, сопряженной с неудобством и риском для пациента. В настоящей работе рассматриваются возможности неинвазивной диагностики клеточной реакции острого отторжения у пациентов после ортотопической трансплантации сердца. Результаты исследования базируются на анализе 34 эндомиокардиальных биопсий в сочетании с данными холтеровского мониторирования и эхокардиографии, проведенных у 21 реципиента. Показано, что для диагностики острого клеточного отторжения и выработки правильной лечебной тактики необходимо динамическое наблюдение за пациентом с использованием холтеровского мониторирования и эхокардиографии.
Проблема острого отторжения аллографта — одна из основных в ведении пациентов после трансплантации сердца. Прогресс в контроле и предотвращении реакции острого отторжения обусловлен развитием новых методов иммуносупрессивной терапии. Однако, хотя первая трансплантация сердца была выполнена более 40 лет назад, до сих пор не существует иммуносупрессивной терапии, позволяющей полностью предупредить реакцию отторжения без развития патологических токсических эффектов. Крайне актуальным остается вопрос мониторирования функции аллографта и раннего выявления реакций отторжения. Были изучены возможности многих неинвазивных методов при диагностике реакции отторжения [1—4], но ни один из них не мог заменить эндомиокардиальную биопсию (ЭМБ), которая остается «золотым стандартом» при оценке функции трансплантированного сердца. Однако биопсия является инвазивным дорогостоящим методом, сопряженным с риском для пациента. Необходимость регулярного проведения биопсии, особенно после первого посттрансплантационного года весьма спорна и вызывает вопросы и полемику ученых [5—7].
Целью данной работы явился поиск неинвазивных критериев, позволяющих оценить патофизиологию трансплантированного сердца и разработать методику мониторирования функции аллографта.
Материал и методы
В РНПЦ Кардиология за период с 2009 по 2010 г. проведена 21 ортотопическая трансплантация сердца (ОТС) у 19 мужчин и 2 женщин, средний возраст которых составил 43,1±13,6 года. Проанализированы результаты 34 ЭМБ, выполненных за период 1—12 мес после проведения ОТС. Выраженность клеточной реакции острого отторжения трансплантата (РООТ) оценивали по классификации ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation, 2004), согласно которой отсутствие отторжения соответствует 0R, легкая степень отторжения — 1R, умеренная и тяжелая степени острого отторжения 2R и 3R соответственно [8]. Так как ни у одного из реципиентов не было выявлено признаков изолированно гуморального отторжения, для классификации РООТ в данном исследовании использовали только градацию клеточного острого отторжения (ISHLT). Комплексное обследование пациентов после ОТС включало эхокардиографию (ЭхоКГ), электрокардиографию и суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ).
Ультразвуковое исследование сердца выполняли в М-, В- и допплеровских режимах на аппарате Vivid 7 (GE, США) за 24 ч до проведения ЭМБ с использованием стандартных методик [9—13]. В режиме тканевого допплера измеряли следующие параметры: Vs ЛЖ (м/с) — пик систолической скорости движения нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) на базальном уровне; Em лат (м/c) — ранняя диастолическая скорость движения кольца митрального клапана (МК) при расположении контрольного объема латерально; Em септ (м/с) — ранняя диастолическая скорость движения кольца МК при расположении контрольного объема септально; Ет (м/c) — ранняя диастолическая скорость движения кольца трикуспидального клапана (ТК); Vs ПЖ (м/с) — пик систолической скорости движения кольца ТК; рассчитывали соотношение пиков Е/Em лат на МК и соотношение E/Eт на ТК; оценивали деформацию миокарда (global strain) для ЛЖ — в четырехкамерной (ЛЖ 4GS), трехкамерной (ЛЖ 3GS) и двухкамерной (ЛЖ2GS) проекциях, для правого желудочка (ПЖ) в четырехкамерной проекции — ПЖ 4GS; рассчитывали средний GS для ЛЖ.
Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводили на регистраторах Oxford Medilog Optima AR 12 (Великобритания) за 24—48 ч до проведения ЭМБ.
Наряду с общепринятым электрокардиографическим анализом оценивали суточную и 5-минутную вариабельность ритма сердца (ВРС) и турбулентность ритма сердца (ТРС), дисперсию и удлинение корригированного интервала QTс, длительность комплекса QRS.
Турбулентность ритма анализировали с вычислением параметра «начала» турбулентности ритма (HRTOturbulence onset) — учащения синусового ритма вслед за желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) или желудочковой тахикардией (ЖТ) [14].
Временной анализ ВРС проводили с определением 5-минутных и суточных статистических показателей: SDNN, rMSSD и индекса SDNNi, позволяющих исключить случайные колебания значений интервалов RR. Показатель SDNN (мс) математически представляет стандартное отклонение всех анализируемых интервалов RR, показатель SDNNi (мс) — среднее значение стандартных отклонений за 5-минутные периоды, rMSSD (мс) — квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов RR более чем на 50 мс.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2003 for Windows.
Результаты и обсуждение
Данные серийных клинико-инструментальных исследований, выполненных за 24 ч до или после проведения ЭМБ, были сопоставлены с результатами ЭМБ. Незначительная степень выраженности клеточной РООТ (1R) была выявлена в 15 серийных биопсийных образцах, умеренная степень (2R) — в 2 ЭМБ. Гистологические признаки РООТ отсутствовали (0R) в 17 ЭМБ. В зависимости от выраженности степени острого клеточного отторжения пациенты были разделены ...
