Неинвазивные методы диагностики и лечения резус-сенсибилизации

Статья посвящена анализу данных по использованию неинвазивных методов лечения резус-сенсибилизации при беременности. Высокая эффективность эфферентных методов лечения, таких как плазмаферез и плазмообмен, в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина позволяет снизить количество резус-антител и тем самым предотвратить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного, а также снизить количество и сроки проведения инвазивных методов лечения, таких как внутриутробное переливание крови плоду женщин с высокими титрами антител и отягощенным акушерским анамнезом. Эффективность лечения достигается за счет удаления резус-антител из кровеносного русла при проведении эфферентных методов лечения, а благодаря введению внутривенно иммуноглобулинов происходит временное предотвращение выработки резус-антител.

Несмотря на то что профилактика резус-сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина еще не сенсибилизированным женщинам была разработана более 50 лет назад, резус-сенсибилизация продолжает оставаться значимой медицинской проблемой, вносящей вклад в увеличение показателей перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Чаще всего резус-сенсибилизация возникает при несовместимости по D-антигену [3, 4]. В последние годы отмечена очевидная тенденция к снижению частоты сенсибилизации антигеном D, которая к 2017 г. составила около 50%. По этому показателю Московский регион приближается к Швеции и Дании, где частота анти-D-антител составляет 30 и 46% соответственно, но значительно отстает от Канады, где частота снизилась до 7% в результате активной профилактики резус-сенсибилизации анти-D-иммуноглобулином [5]. Соответственно, доля сенсибилизации по другим, редко встречающимся, эритроцитарным антигенам увеличилась. Так, частота антител анти-Е, анти-К и анти-М в Москве возросла за период с 2000 по 2017 гг.: анти-Е – с 3,1 до 13,6%, анти-К – с 6,4 до 10,4% и анти-М – с 0 до 4,8%. Последнее обстоятельство выдвигает проблему профилактики аллоиммунизации реципиентов и беременных женщин минорными трансфузионно опасными антигенами эритроцитов, в первую очередь К и Е, в число актуальных [6]. Показатели перинатальной смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими как в Российской Федерации, так и в западных странах [7–9]. Поэтому вопросы профилактики и эффективной терапии иммунологических нарушений матери и плода по-прежнему остаются актуальными.

Неинвазивная диагностика

Диагностика резус-сенсибилизации у резус-отрицательных женщин начинается с определения титра резус-антител [1, 10, 11]. Во Франции с 1992 г. определение титра резус-антител является обязательным у всех женщин, независимо от резуса матери. В случае отсутствия титра резус-антител возможно определение генотипа отца: гомозиготный отец ребенка или гетерозиготный по антигену D [12–14]. В случае гомозиготности отца по антигену D обязательно проводится профилактика резус-сенсибилизации на сроке 28 недель беременности и после родов. Если отец ребенка гетерозиготный, то следующим этапом диагностики является определение резуса плода по крови матери методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [2]. С 1997 г., когда была показана возможность определения в материнской плазме свободной эмбриональной ДНК с помощью методов ПЦР-диагностики, стало возможным клиническое применение определения резуса плода [13–15]. В 2004 г. было проведено мультицентровое исследование, показавшее, что специфичность и эффективность этого скрининга составляют 95,2% [16]. В настоящее время диагностическая точность данного метода превышает 99%.

В 2018 г. были опубликованы данные о разработке нового биосенсора: экспресс-полосок для определения резуса плода [17]. Кроме титра резус-антител, можно определить их концентрацию с помощью проточной цитометрии, которая измеряется в мкг/л. Мониторинг концентрации антител во время беременности считается более чувствительным методом, чем определение титра резус-антител. Дополнительное определение подклассов иммуноглобулинов IgG1 и IgG3 помогает определить степень риска гемолиза эритроцитов и вероятность развития гемолитической болезни плода (ГБП) при резус-сенсибилизации [18].

При определении титра резус-антител выше 1:8 на сроках более 18 недель необходимо проводить ультразвуковой мониторинг, а именно – важное значение при резус-сенсибилизации имеет мониторирование по допплерометрии максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА). Его задача заключается в ранней диагностике анемии у плода, развившейся в результате гемолиза эритроцитов [19, 20]. Гемолиз эритроцитов приводит к снижению вязкости крови и увеличению сердечного выброса, тем самым увеличивая максимальную скорость кровотока СМА. Скорость кровотока СМА зависит от гестационного возраста и выражается в МоМ. Анемия считается тяжелой, если она превышает 1,55 МоМ [21]. Важно не только измерение максимальной скорости кровотока СМА, но и сравнение ее скорости с предыдущими результата...

Завьялова И.В., Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Гурбанова С.Р., Павлович С.В.