Неинвазивные методы предоперационной диагностики состояния регионарных лимфоколлекторов при раке молочной железы

Активное внедрение новых методик хирургического и лекарственного лечения рака молочной железы (РМЖ) позволило значительно улучшить отдаленные результаты лечения, повысить сроки безрецидивной выживаемости. Однако новые стандарты лечения требуют повышения качества предоперационной диагностики и точной оценки стадии заболевания с целью выбора оптимальной схемы лечения. Применение мультипараметрического ультразвукового исследования (УЗИ) в сочетании с малоинвазивными методиками дает возможность корректировать объем хирургического вмешательства, снизить количество послеоперационных осложнений и повысить качество жизни пациентов.

Неоспоримые достижения в области лучевого и лекарственного лечения рака молочной железы (РМЖ), в первую очередь адъювантной терапии, которые нивелируют в ближайшей и отдаленной перспективе какие-либо преимущества агрессивного хирургического подхода, возведенные в свою максимальную степень в середине 1960-х работами Urban J. [1], направляют современные исследования ученых в сторону дальнейшей минимизации хирургической травмы.

Современные стандарты хирургического лечения ранних стадий РМЖ включают в себя органосохранное лечение (удаление опухоли) и диагностическое вмешательство на регионарном лимфоколлекторе – биопсию «сторожевого» лимфоузла (СЛУ) [2].

Все еще не сформировалось окончательное представление о том, какую роль играют регионарные лимфатические узлы при РМЖ – «инкубатора» для опухолевых клеток, удалив который можно предотвратить дальнейшую диссеминацию опухоли, или «индикатора» уже свершившегося процесса системного распространения болезни, удалив который, мы лишь уточняем прогноз заболевания и показания к адъювантному системному лечению [3].

Распространение тенденции к проведению неоадъювантной лекарственной терапии резектабельного РМЖ также ставит дополнительные задачи перед адекватным стадированием и ре-стадированием пациентов соответственно на каждом этапе – до начала какого-либо медицинского вмешательства, а также при оценке эффекта неоадъювантной терапии [4].

Так, по данным Giuliano А. и соавт., которые провели крупное рандомизированное исследование III фазы (Рандомизированное исследование Z0011 American College of Surgeons Oncology Group) c участием 901 больных РМЖ, подмышечная лимфаденэктомия (ПЛАЭ) у больных с метастазами в СЛУ не приводила к дополнительному улучшению как безрецидивной, так и общей выживаемости. При медиане периода наблюдения 6,3 года 5-летняя общая выживаемость составила 91,8% в группе больных, которым была выполнена ПЛАЭ, и 92,5% – в группе больных, которым была выполнена только биопсия СЛУ (БСЛУ). Пятилетняя выживаемость без прогрессирования составила 82,2% в группе больных, которым была выполнена ПЛАЭ, и 83,9% – в группе больных, которым была выполнена только БСЛУ. Отношение риска смерти после поправок на возраст и проведение адъювантной терапии в группах составило 0,87 (90% ДИ 0,62–1,23) и оказалось статистически незначимым [5]. Более того, по результатам этого же исследования было показано, что частота локальных и регионарных рецидивов (несмотря на вероятность наличия метастазов в несторожевых лимфатических узлах) также остается весьма низкой (0,9% и 0,5% в группах БСЛУ и ПЛАЭ соответственно) и не отличается между группами только БСЛУ и ПЛАЭ [5].

Результаты этой работы, а также нескольких других аналогичных работ [6–8] привели к постепенному изменению клинической практики в отношении локорегионарного лечения ранних стадий РМЖ. Манипуляции на подмышечной области у больных без клинически определяемых метастазов признаны исключительно диагностическими и, по сути, определяющими показания к адъювантной лекарственной терапии. И современные рекомендации многих национальных профессиональных онкологических обществ не рекомендуют большинству пациентов выполнять ПЛАЭ после БСЛУ. Например, рекомендации NCCN «освобождают» от ПЛАЭ больных с опухолью T1 или T2, у которых метастазы выявлены не более чем в 2 сторожевых лимфоузлах, которым планируется органосохранная операция с последующей лучевой терапией и которым ранее не проводилась неоадъювантная химиотерапия (так называемые критерии исследования Z001). Эти пациенты составляют значительную часть, если не большинство больных ранним РМЖ.

С учетом того, что даже такая мини-инвазивная манипуляция на подмышечном лимфоколлекторе иногда сопровождается хирургическими осложнениями (лимфорея, лимфостаз, парестезии и т.д.) [9, 10] и носит исключительно диагностический характер, широко изучаются различные способы заменить БСЛУ неинвазивными способами диагностики: УЗИ в различных режимах, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или сочетание ПЭТ и компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) и т.д.

Предоперационные способы визуализации в ранней диагностике метастазов в регионарных лимфоколлекторах при раке молочной железы

Для предоперационной диагностики состояния регионарных (в первую очередь аксиллярных) лимфоколлекторов исследованы различные неинвазивные способы визуализации. Так, например, рентгеновская маммография, которая используется как основной способ диагностики РМЖ, также может в ряде случаев выявлять увеличенные лимфатические узлы в аксиллярной впадине. Тем не менее, как правило, при маммографии подмышечные лимфоузлы не визуализируются полностью, и этот способ не является достаточно точным и эффективным средством обнаружения клинически не определяемых лимфатических узлов.

Другими способами детекции метастазов в клинически не у...

Хакуринова Н.Д., Сниткин В.М., Шолохов В.Н., Синюкова Г.Т., Гус А.И., Бердников С.Н., Махотина М.С., Валиев Р.К., Петровский А.В.