Неинвазивные методы выявления нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах

Основной причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) и внезапной сердечной смерти в большинстве случаев является коронарный тромбоз, формирующийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ). К настоящему времени сформировано четкое представление о морфологических и функциональных особенностях, отличающих нестабильную АСБ
от стабильной. К ним относят активное воспаление; крупное, богатое липидами, ядро (более 40% от объема АСБ); тонкая (менее 65 мкм) фиброзная покрышка; эрозии интимы АСБ; надрыв покрышки АСБ; поверхностно расположенные узелки кальция; кровоизлияние в АСБ. Визуализация нестабильных АСБ в коронарных артериях представляет собой очень важное диагностическое направление. В последние годы все активнее развиваются инвазивные и неинвазивные методы выявления нестабильных АСБ.
В этом обзоре представлены основные неинвазивные инструментальные методики, с помощью которых обнаруживают нестабильные АСБ: мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография. В обзоре освещены основные преимущества и ограничения каждого неинвазивного метода выявления нестабильной АСБ и перспективы развития данного направления.

Причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) в большинстве случаев является коронарный тромбоз, формирующийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ) [1]. К настоящему времени сформировалось четкое представление о морфологических и функциональных особенностях, отличающих нестабильную АСБ от стабильной. К основным признакам нестабильной АСБ относят активное воспаление (инфильтрация фиброзной покрышки и адвентиции клетками воспаления, в основном макрофагами, активированными T-клетками и тучными клетками); крупное, богатое липидами ядро (более 40% от объема АСБ); тонкая (менее 65 мкм) фиброзная покрышка; эрозии интимы АСБ; надрыв покрышки АСБ; поверхностно расположенные узелки кальция; кровоизлияние в АСБ. На основании ряда работ, включающих гистологические исследования, установлено, что самым распространенным субстратом коронарного тромбоза является фиброатерома с тонкой капсулой (ФАТК), отличающаяся повышенным риском разрыва.

У больных ОКС признаки нестабильности АСБ довольно часто обнаруживают не только в симптом-связанной артерии, но и в других коронарных артериях (КА), что соответствует концепции «нестабильного больного». Возможность выявления нестабильных АСБ как у больных ОКС, так и у больных хронической формой ишемической болезни сердца (ИБС) представляется крайне актуальной. Идентификация нестабильных АСБ может существенно повлиять на тактику лечения и послужить основанием для проведения терапевтических и интервенционных вмешательств. Перечислим лишь некоторые возможности, открывающиеся с помощью выявления нестабильных АСБ:

1. Выявление группы высокого риска среди клинически стабильных больных ИБС и лиц с факторами риска и проведение у этой категории больных интенсивных профилактических и лечебных мероприятий.
2. Определение и уточнение показаний к лекарственной терапии и проведению инвазивных методов лечения, что приближает нас к индивидуализированной медицине.
3. Контроль эффективности проводимой терапии с возможной коррекцией доз препаратов и продолжительности лечения.

До настоящего времени не существует общепринятых методик и четких диагностических критериев для выявления нестабильных АСБ. Это диагностическое направление в основном остается в рамках научных исследований.

Все методы можно разделить на 2 группы — инвазивные и неинвазивные. Преимущества неинвазивных методов — доступность, возможность широкого использования на амбулаторном уровне, вплоть до проведения диспансеризации. Недостатками неинвазивных методов в настоящее время служат невозможность оценки состояния интимы, сложности анализа изменений при выраженном кальцинозе КА, их малом калибре (<2 мм). Основное преимущество инвазивных методик — большая разрешающая способность, возможность четкой визуализации и определения размеров всех компонентов АСБ. С помощью инвазивных методов можно выявить бóльшую часть характерных для нестабильных АСБ морфологических признаков. Ограничения инвазивных методов — сложность обследования, необходимость госпитализации, осложнения процедуры, относительно высокая стоимость.

Основными неинвазивными методами являются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и в меньшей степени – магнитно-резонансная томография (МРТ). Радионуклидные методы, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), обладают высокой чувствительностью, но имеют ограниченное пространственное разрешение. В табл. 1 представлены неинвазивные методы, доступные в клинической практике для визуализации нестабильных АСБ [2].

МСКТ. Наиболее изученным и информативным неинвазивным методом выявления нестабильных АСБ в КА является МСКТ. С помощью этого метода можно выявлять многие морфологические признаки дестабилизации АСБ, к ним относят:

• большой размер, объем АСБ;
• коронарный тромбоз [3];
• изъязвление (дефект на МСКТ изображениях или неровный контур), диссекция артерии или надрыв интимы на уровне АСБ [4];
• положительное ремоделирование (высокий индекс ремоделирования) КА на уровне АСБ [5];
• включения микрокальцинатов в структуру АСБ [4];
• АСБ с низкой плотностью (<30 HU) — признак богатой липидами АСБ [6];
• «светящееся кольцо» в поперечном сечении — признак АСБ с тонкой фиброзной капсулой [5].

Рентгеновская плотность АСБ измеряется в единицах Хаунсфилда (HU). Шкала Хаунсфилда — один из основных инструментов, посредством которого строится диагностика в МСКТ. После сканирования объекта и компьютерной обработки реконструируется графическое изображение среза (матрица). Каждой ячейке матрицы соответствует коэффициент абсорбции тканей, выражаемый в единицах Хаунсфилда. Таким образом, плотность любой структуры, в частности АСБ, на компьютерной томограмме может быть объективно отражена и измерена как физическая величина. Эта особенность МСКТ делает метод количественным и объективным.

В настоящее время МСКТ не может выявить ФАТК, так как данной методике не хватает пространственного разрешения для определения толщины фиброзной покрышки. О наличии ФАТК с определенной долей вероятности можно судить по наличию «светящегося кольца» в поперечном сечении. Основными причинами выявления такого феномена МСКТ служат превалирование липидного компонента в структуре АСБ, когда он занимает практически весь ее объем, развитие сети сосудов внутри нее и наличие микрокальцинатов.

МСКТ-ангиография с введением контрастного препарата позволяет различать кальцифицированные, некальцифицированные и смешанные АСБ в коронарном русле (рис. 1, см. цветную вклейку). Некальцифицированные АСБ содержат структуры с более низкой плотностью и не содержат видимых депозитов кальция. Смешанные АСБ содержат точечные включения кальцинатов. Кальцифицированные АСБ включают массивные вклю...

2>

Тагиева Н.Р., Шахнович Р.М., Веселова Т.Н.