Акушерство и Гинекология №8 / 2018
Неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг методом высокопроизводительного секвенирования у беременных с привычным выкидышем
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Оценить эффективность неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий (НИПС) методом высокопроизводительного секвенирования для выявления трисомий 21, 18, 13 и половых хромосом плода в образцах крови женщин с привычным выкидышем и осложненным течением данной беременности.
Материал и методы. Результаты НИПС были получены для 600 беременных методом высокопроизводительного секвенирования – 270 с привычным выкидышем и 330 без отягощенного акушерского анамнеза. Для подтверждения хромосомной анеуплоидии (ХА) использовалось кариотипирование.
Результаты. Частота ХА у женщин с привычным выкидышем после 12 недель беременности не отличается от частоты ХА в группе с неотягощенным акушерским анамнезом и составляет 3,0%. Использование НИПС позволяет с чувствительностью 92% и специфичностью 99% выявлять наиболее часто встречающиеся ХА. Специфичность метода при скрининге синдрома Дауна составила 100%.
Заключение. Исследование показало, что НИПС является точным методом скрининга ХА плода с ранних сроков беременности, что особенно важно у пациенток с привычным выкидышем, так как позволяет избежать инвазивных диагностических процедур и предотвратить ятрогенные осложнения.
Исследования последних лет показали, что причиной около 60,0% спорадических и 12,5% случаев привычных выкидышей являются анеуплоидии. Оценка состояния эмбриона/плода, в том числе диагностика хромосомных анеуплоидий (ХА), при угрожающем и привычном выкидыше является чрезвычайно актуальной. В современных социальных условиях планирование и наступление беременности часто происходит у женщин старшего репродуктивного возраста, что повышает риск ХА плода. Беременности плодом с хромосомной патологией часто сопровождаются угрожающим выкидышем, неоднократными кровотечениями, нередко заканчиваются преждевременными родами [1]. Именно правильная постановка диагноза при анеуплоидии плода приводит к выбору рациональной тактики ведения осложненной беременности. Вместе с тем при угрожающем и привычном выкидыше проведение инвазивных методов пренатальной диагностики затруднено и без веских оснований противопоказано. Инвазивные процедуры, являясь диагностическим стандартом, тем не менее могут привести к осложнениям беременности вплоть до ее самопроизвольного прерывания в 1,0–2,0% случаев. Поэтому инвазивная диагностика должна проводиться после тщательного обоснования с детальным учетом результатов скрининга.
Одними из самых частых анеуплоидий, приводящих к рождению ребенка с пороками и задержкой развития, являются трисомии по 21, 18 и 13-й хромосомам. Они встречаются в одном случае на 650–1000, 6000–8000 и 10000–16000 новорожденных соответственно [2–4]. Риск данных хромосомных нарушений у плода существенно возрастает с возрастом матери. Причиной синдромов Дауна, Эдвардса или Патау у детей также могут являться частичные анеуплоидии, при наличии у клинически здоровых родителей сбалансированных перестроек (транслокаций), в которые вовлечены хромосомы 21, 18 и 13.
В последние несколько лет в России внедрен новый порядок пренатального обследования, впервые регламентированный Постановлением Правительства Российской Федерации №572 от 12.11.2012г. Он базируется на результатах ультразвукового исследования (УЗИ) и биохимических показателях в I триместре и на данных УЗИ для исключения поздно манифестирующих пороков развития во II триместре. Скрининг основан на косвенных маркерах и имеет ограничение по чувствительности и специфичности, колебания биохимических показателей зависят как от хромосомного статуса плода, так и от гормонального статуса беременной женщины. В результате комбинированный скрининг I триместра (сочетание биохимических маркеров с данными УЗИ) даже при четком соблюдении сроков обследования позволяет отнести в группу риска для последующего проведения инвазивной диагностики лишь около 80% беременностей плодами с трисомией по 21-й хромосоме [5, 6].
Таким образом, имеется необходимость в разработке и внедрении в практическое здравоохранение более современных неинвазивных скрининговых методов, позволяющих выделять группу риска с более высокой точностью.
Наиболее перспективным в данном направлении является неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий (НИПС), основанный на анализе внеклеточной ДНК плода в крови матери (далее «ДНК-скрининг») [7, 8]. Источником внеклеточной ДНК плода в кровотоке матери являются апоптотические клетки плодового происхождения [9]. В большинстве случаев ДНК плода циркулирует в крови матери в количестве, достаточном для надежного анализа существующими в настоящее время методами, начиная с 10–11 недель беременности, и не детектируется уже через сутки после родов. Это позволяет осуществлять ДНК-скрининг по крови матери, в том числе у повторнобеременных женщин [10–14].
ДНК-скрининг по крови матери может проводиться с использованием методов высокопроизводительного секвенирования [15, 16]. В настоящее время этот метод начинает широко применяться в мировой и российской лабораторной практике для решения клинических задач. Высокопроизводительное секвенирование суммарной внеклеточной ДНК матери и плода с последующим статистическим биоинформационным анализом позволяет оценить количество фрагментов, приходящееся на каждую из хромосом, что дает возможность определить наличие или отсутствие анеуплоидий плода. Этот принципиально новый подход в пренатальном скрининге является прямым методом исследования и может служить эффективным инструментом выявления ХА плода у беременных женщин. По данным многочисленных исследований [13, 17–21] метод обладает высокими диагностическими характеристиками, которые, однако, могут различаться в зависимости от исследуемых хромосом. Здесь и далее диагностические характеристики приводятся с 95% доверительным интервалом в соответствии с «Правилами оценки клинической информативности лабораторных тестов. ГОСТ Р 53022.3-2008».
Учитывая высокую точность метода НИПС актуальной является оценка его клинической значимости у женщин с привычным выкидышем.
Цель настоящего исследования: оценка эффективности НИПС методом высокопроизводительного секвенирования для выявления трисомий 21, 18, 13 и половых хромосом плода в образцах крови женщин с привычным выкидышем...
