Терапия №5 / 2023
Нейропатия инфрапателлярного нерва как причина хронической боли в области коленного сустава
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения г. Москвы»;
3) ООО «Клиника Ортоспайн», г. Москва;
4) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва;
5) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва;
6) ООО «Реафит», г. Обнинск
Аннотация. Нейропатия инфрапателлярного нерва (ИПН) является одной из причин хронического болевого синдрома в области коленного сустава и нередко приводит к затруднению двигательной активности и существенному снижению качества жизни пациента. Хорошо известно о возможном развитии нейропатии ИПН после хирургических операций на переднем или медиальном отделах колена. Однако список причин этого состояния не исчерпывается одними лишь ятрогенными воздействиями. Клиническая картина нейропатии ИПН в целом представлена симптоматикой мононейропатии, но при этом характеризуется значительным разнообразием проявлений. В сочетании с недостаточной информативностью инструментальных данных, диагностика нейропатии ИПН является сложной аналитической задачей для клинициста.
ВВЕДЕНИЕ: АНАТОМИЯ ИНФРАПАТЕЛЛЯРНОГО НЕРВА
Подкожный нерв ответвляется от бедренного нерва, который, в свою очередь, формируется волокнами спинальных корешков L2–L4. Покинув приводящий канал бедра, подкожный нерв разделяется на основную и поднадколенниковую ветви. Основная ветвь проходит вдоль переднемедиального отдела нижней конечности до области лодыжки и далее до большого пальца. Поднадколенниковая ветвь отделяется от подкожного нерва на уровне медиального надмыщелка бедра и образует, собственно, инфрапателлярный нерв (ИПН). Тот проходит над портняжной мышцей и распространяется подкожно на переднемедиальную поверхность коленного сустава, где вместе с ветвями латерального, среднего и медиального кожного нервов бедра образует препателлярное сплетение (рис. 1). [1, 2].
Сам ИПН имеет три ветви. Верхняя ветвь пролегает почти горизонтально ниже надколенника. Средняя ветвь отходит от верхней и располагается по диагонали над собственной связкой надколенника. Нижняя ветвь расположена более вертикально, она опускается дистальнее и заканчивается в области бугристости большеберцовой кости [1–3]. В то же время известно, что место отхождения ИПН и его расположение относительно портняжной мышцы, а также количество ветвей ИПН и их топография характеризуются вариабельностью и несимметричностью [4–7].
Место отхождения ИПН от подкожного нерва может располагаться как спереди от портняжной мышцы, так и позади нее (рис. 2) [4], и в этом случае дальнейший ход ИПН, как правило, пролегает над портняжной мышцей (в 67,5–73,7% случаев). Но возможно также и прохождение нерва сквозь мышцу (в 21–32,5% случаев). В редких случаях (0–5,3%) нерв может залегать под мышцей (между ней и внутренним мыщелком бедренной кости) [4, 5, 8].
Как правило, ИПН имеет три ветви (70%). Однако довольно часто нерв отдает только две ветви (22,5%), а в отдельных случаях – четыре и более ветвей (7,5%) [5]. Одним из вариантов является поперечное расположение, когда ветви ИПН проходят над суставной щелью на переднелатеральную поверхность колена и не опускаются на проксимальный отдел большеберцовой кости [6].
Зоной иннервации ИПН выступают наиболее дистально расположенные участки кожи и суставной капсулы переднемедиальной области колена [3, 9]. По своей функции нерв является чувствительным [3]. Кроме того, полагают, что ИПН содержит также и проприоцептивные волокна, поскольку участвует в иннервации жировой подушки Гоффа, которая, как известно, служит важным компонентом проприоцептивной системы колена [10].
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ НЕЙРОПАТИИ ИНФРАПАТЕЛЛЯРНОГО НЕРВА
Нейропатия ИПН представляет собой изолированный неврит поднадколенниковой ветви подкожного нерва [11]. Первое описание нейропатии ИПН как самостоятельного клинического состояния было представлено Р. Вартенбергом в 1954 г. Однако о возможности поражения ИПН было известно задолго до этого: появление термина «парестетическая гониалгия» относится, по-видимому, к рубежу XIX и XX в., когда локальные поражения периферических нервов активно изучались неврологами В.К. Ротом, М. Бернгардтом и Ф. Франки [11, 12].
Причины формирования нейропатии ИПН разнообразны. Особенности анатомической среды ИПН обусловливают его уязвимость. Поверхностное расположение ветвей ИПН в переднем отделе колена подразумевает высокий риск разнообразного травмирования [13, 14]. А неблагоприятное расположение ИПН относительно портняжной мышцы (прохождение сквозь нее или под ней) создает условия для внутренней компрессии нерва [15–19].
Среди наиболее частых причин нейропатии ИПН, связанных с внешним воздействием, называют длительное стояние на коленях, коленный бординг в серфинге, подвывих надколенника [20], тупую травму переднего отдела колена (например, ушиб о приборную панель автомобиля и др.) [21– 25]. По-видимому, особая болезненность...
