Фарматека №13 (108) / 2005
Нейропротекция при ишемическом инсульте: эффективность Милдроната
Важное место в развитии ишемического инсульта принадлежит окислительному стрессу. В связи с этим перспективным направлением лечения данного заболевания является применение фармакологических препаратов, способных включиться в систему защиты мозга от окислительного стресса, избирательно предотвращающих свободнорадикальные процессы и обладающих антиоксидантным действием. С учетом перспективности нейропротекции с помощью антиоксидантов в терапии нарушений мозгового кровообращения, проведено исследование клинической эффективности препарата Милдронат у 45 больных лакунарными инсультами с оценкой его влияния на динамику неврологического дефицита, состояние процессов перекисного окисления липидов и церебральную гемоперфузию. Показано, что на фоне лечения Милдронатом у значительной части больных в остром периоде инсульта имеет место положительная динамика субъективных расстройств и очагового неврологического дефицита. Кроме того, Милдронат способствовал улучшению когнитивных функций, уменьшал интенсивность перекисного окисления липидов и увеличивал активность эндогенных антиоксидантов. Делается вывод, что включение Милдроната в курс терапии лакунарного инсульта благодаря его антиоксидантным и ноотропным свойствам является целесообразным и патогенетически оправданным.
Ежегодно в России происходит более 400 тыс. инсультов. При этом летальность в острый период инсульта достигает 35 %, увеличиваясь почти на 15 % к концу первого года заболевания. Соотношение геморрагических и ишемических нарушений мозгового кровообращения составляет 1 : 4–5. Риск повторного инсульта оценивается в 8–20 %. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех возможных причин утраты трудоспособности, к прежней работе возвращаются лишь около 20 % лиц, перенесших инсульт, при этом одна треть больных – люди социально активного возраста.
Проведенное в 1995 г. Общеевропейское совещание по ведению больных инсультом выдвинуло перед странами – членами Европейского бюро ВОЗ в качестве приоритетных задач, которые необходимо достичь к 2005 г., снижение летальности до уровня менее 20 % в течение первого месяца после инсульта и достижение автономности в повседневной жизни более чем у 70 % выживших пациентов через 3 месяца после начала заболевания.
Поэтому разработка методов защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьшения величины инфаркта мозга и улучшения исхода ишемического инсульта стала приоритетным направлением современной ангионеврологии.
Инсульт является не одномоментным событием, а процессом, развивающимся во времени и пространстве, с эволюцией очаговой церебральной ишемии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга – некроза. На этом базируется концепция “окна терапевтических возможностей” – периода времени, непосредственно следующего за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход инсульта. Основной мишенью воздействия является остающееся жизнеспособным в зоне ишемии мозговое вещество, так называемая область ишемической полутени. Ее существование обусловлено неравномерным уменьшением церебральной перфузии в ишемическом очаге. При определенном уровне снижения мозгового кровотока достигается его критический порог, когда подавляется возможность нейронов воспроизводить электрический импульс, т. е. функционирование клетки прекращается. Продолжающаяся редукция кровотока приводит к следующему порогу, при котором начинает нарушаться целостность нейронов. Клетки, находящиеся между этими двумя порогами, и образуют “ишемическую полутень”, т. е. они не функционируют, но еще остаются структурно сохранными, способными к восстановлению жизнедеятельности [2, 6, 7].
Ключевыми задачами лечения ишемического инсульта являются восстановление нарушенного мозгового кровотока, т. е. реперфузия, и поддержание метаболизма вещества мозга на уровне, достаточном для защиты от структурных повреждений, – нейропротекция. В повседневной клинической практике решение этих задач тесно связано друг с другом и ведется параллельно. Однако если восстановление церебральной гемоциркуляции сопряжено с определенным временным интервалом развития ишемического инсульта и ограничивается 3–6 часами, то метод нейропротекции не имеет столь жесткого ограничения. Напротив, механизмы реперфузионного повреждения мозга сходны с таковыми при ишемии, что предопределяет не только раннее начало, но и непрерывность и длительность применения средств, обладающих цитопротективными свойствами.
Сложность и многоплановость ишемического повреждения вещества мозга, также как и его реперфузионной травмы, определяют большое разнообразие методов нейропотекции. Перспективы в разработке конструктивных методов лечения ишемического инсульта связаны с предположением о том, что значительное число клеток мозга можно спасти, блокируя инициацию или ход внутринейрональных патохимических деструктивных процессов, имеющих определенные временные и пространственные характеристики [2, 5, 9]. Основные патогенетические механизмы этого каскада включают эксайтотоксичность, периинфарктную деполяризацию, воспаление и апоптоз (програмированную смерть клеток) [2, 9]. Особое внимание привлекает так называемый глутаматный каскад, который многие исследователи считают триггером эксайтотоксического повреждения (от англ. exite – возбуждать) и главной причиной гибели нейронов, прежде всего в области ишемической полутени. Являясь возбуждающим нейромедиатором, глутамат содержится в большинстве нейронов мозга. В нормальных условиях нейроны и клетки глии поглощают избыточный глутамат из межклеточного пространства. В условиях ишемии нарушение энергозависимых процессов обратного поглощения глутамата приводит к его накоплению в экстрацеллюлярном пространстве. Развивающаяся в результате этого избыточная активация глутаматных рецепторов вызывает нарушение ионного гомеостаза, массивный (аномальный) поток внутрь нейронов ионов кальция через связанные с глутаматными рецепторами кальциевые каналы, повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция [2, 5, 9]. Кальций, выполняющий функции вторичного мессенжера, инициирует каскад метаболических нарушений, среди которых ключевое место занимают процессы свободнорадикального окисления белков, нуклеинов...
!-->
