Нейропротекция при ишемии головного мозга

Обсуждаются современные возможности нейропротекции при острых нарушениях мозгового кровообращения. Представлены результаты изучения препарата Кортексин, представляющий собой комплекс полипептидов коры головного мозга скота. Показано, что при ишемическом инсульте Кортексин уменьшает общемозговые и очаговые симптомы, улучшает общее клиническое состояние и показатели повседневной двигательной активности.

До недавнего времени летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) достигала 50 %, а частота инвалидизации выживших составляла 92 %. Внедрение современных стратегий лечения ОНМК позволяет добиваться полной независимости 1 пациента на 10 пролеченных и существенно снижает затраты на лечение и социальное бремя государства по оплате инвалидности. Комплекс мероприятий по лечению и профилактике ОНМК включает первичную профилактику, раннюю госпитализацию (в первые часы ОНМК), современный диагностический комплекс, реперфузионные методы лечения, раннюю активизацию и реабилитацию с помощью мультидисциплинарной бригады (МДБ), раннее начало вторичной профилактики, продолженную реабилитацию с помощью МДБ, мониторинг эффективности вторичной профилактики. Перечисленные мероприятия являются эффективными с точки зрения доказательной медицины и входят в национальные, а также международные рекомендации по ведению больных ОНМК.

К сожалению, рекомендаций по нейропротекции при ОНМК в настоящий момент не сформулировано. Несмотря на многочисленные исследования в настоящее время не установлено ни одного лекарственного средства с доказанной эффективностью в отношении нейропротекции при ишемии мозга (Рекомендации ESO, 2008). В качестве нейропротекторов предложено достаточно большое число препаратов с различными механизмами действия (K.K. Jain, 2011). Эффективность большинства из них была продемонстрирована в эксперименте, но не нашла достаточного подтверждения в клинике (М.М. Brown, 2006; N.G. Walgren и соавт., 2004).

Метаболические, функциональные и морфологические особенности нервной ткани, многофакторность патогенеза, зональность и этапность ишемического повреждения создают чрезвычайно сложные условия для успешного использования препаратов нейропротективного действия.

Сложилась такая ситуация, при которой доклинические исследования нейропротективных субстанций на экспериментальных моделях ишемии продемонстрировали достоверный эффект, а клинические исследования (II и III фазы) показывают неэффективность или небезопасность препаратов. Неудача клинического применения подавляющего большинства нейропротекторов обусловлена рядом
следующих объективных причин.

1. Cроки начала терапии в клинике в отличие от эксперимента оказываются в основной массе случаев за пределами т. н. терапевтического окна. Поэтому изменения, происходящие в тканях, по скорости значительно опережают применяемое воздействие. В наших работах без учета механизма действия нейропротективного препарата была показана зависимость (рис. 1) защитного эффекта от сроков начала терапии (Е.В. Мельникова, 2009). Часто при доклинических исследованиях препарат вводят только профилактически до ишемии, поэтому он демонстрирует защитный эффект. Однако такой эффект недостаточен для защиты во время ишемии и реперфузии. Так, в нашем исследовании введение α-липоевой кислоты до фокальной ишемии приводило к уменьшению размера повреждения мозга, а использование во время ишемии не вызывало защитного эффекта (А.А. Шмонин, 2011).
2. Особенностью нарушений мозгового кровообращения является значимый вклад реперфузии как в
процесс сохранения клеток, так и в их повреждение. Отсутствие реперфузии предполагает, что очаг займет максимальный объем, к тому же в условиях отсутствия кровотока затруднена или вообще невозможна доставка препарата к месту событий. Таким образом, отсутствие гиперили гипоперфузии может быть одной из причин неэффективности нейропротекторов при ишемии мозга.

В нашем исследовании было показано, что наличие стенозов или окклюзий брахиоцефальных артерий снижает эффективность нейропротективной терапии у больных инсультом (рис. 2) (Е.В. Мельникова, 2009).
3. Средства, предлагаемые для нейропротекции, по своим свойствам могут быть далеки от идеального препарата: плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, не попадают в зону пенумбры, не реализуют свой эффект на уровне сосудистой стенки. Часть нейропротекторов не эффективна у людей в отличие от животных, не работает в данный момент (механизм повреждения, на который действует препарат, еще или уже неактивен) или в данных условиях (ацидоз, ферментная инактивация медиаторов, измененная аффинность рецепторов и т. д.).
4. Зачастую используются недостаточно эффективные дозы, тогда как в достаточных дозировках препарата побочные эффекты нивелируют положительный результат или препарат обладает слишком слабым действием (эффект слишком мал, чтобы стать ощутимым).
5. Предшествующее ишемии повреждение мозга могло создать такие условия, при которых эффект нейропротекции может быть минимальным (сахарный диабет, высокая артериальная гипертензия, сосудистая деменция, старческие изменения метаболизма мозга).
6. Ишемический инсульт – состояние гет...

Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин