Нейропротективная терапия острой и хронической церебральной ишемии

В основе нейронального повреждения при ишемических заболеваниях головного мозга лежит ряд молекулярных механизмов, которые могут быть мишенью для фармакологического воздействия с целью нейропротекции. В настоящее время нет единого мнения о возможностях нейропротективной терапии в острейшем периоде ишемического инсульта. Однако в ряде работ был показан положительный эффект цитиколина в виде уменьшения выраженности остаточного неврологического дефицита. При хронической недостаточности мозгового кровообращения критерием эффективности нейропротективной терапии может быть влияние терапии на темп прогрессирования когнитивных расстройств. Имеющиеся данные позволяют обсуждать нейропротективный эффект антигипертензивной и нейрометаболической терапии.

Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой одну из наиболее актуальных проблем клинической неврологии. Согласно эпидемиологическим исследованиям, заболеваемость инсультом среди взрослого населения России – одна из самых больших в мире и составляет 3,4 новых случаев на 1000 населения в год. В нашей стране инсульт находится на втором месте среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии. Среди выживших исключительно велика доля пациентов, частично или полностью утративших трудоспособность и самостоятельность в быту. В России инсульт является наиболее частой причиной развития стойкой инвалидизации: 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% могут вернуться к прежней работе [1, 2].

Не менее велика встречаемость и клиническая значимость хронических форм нарушений мозгового кровообращения. Как известно, сосудистая деменция находится на втором месте после болезни Альцгеймера и отвечает за 10–25% случаев слабоумия в пожилом возрасте [3, 4]. Учитывая, что распространенность слабоумия в пожилом и старческом возрасте – не менее 5–10% [4, 5], можно сделать вывод, что 0,5–2,5% лиц старше 60 лет страдают сосудистой деменцией. При этом следует учитывать, что деменция – это наиболее поздние стадии хронического сосудистого поражения головного мозга. Почти всегда деменции предшествуют менее тяжелые (недементные) когнитивные расстройства, частота которых в 2–3 раза больше частоты деменции [6, 7]. Таким образом, можно предположить, что распространенность хронических форм нарушений мозгового кровообращения может достигать 10% среди лиц старше 60 лет.

В патогенезе как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения основную роль играют ишемические механизмы. Согласно статистике, ишемический инсульт (ИИ) развивается в 3–4 раза чаще геморрагического [1, 2]. Хроническая ишемия головного мозга представляет собой один из ведущих механизмов формирования хронического сосудистого прогрессирующего безынсультного поражения головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии), хотя нередко сочетается с повторными церебральными микрокровоизлияниями. Учитывая общность патогенетических механизмов, некоторые подходы к ведению пациентов с острой и хронической церебральной ишемией могут и должны быть единообразными.

Принципиально существует две основные терапевтических стратегии преодоления ишемии и гипоксии головного мозга: реперфузия и нейропротекция.

Под реперфузией понимается быстрое, до возникновения необратимых изменений, восстановление кровотока в ишемизированной зоне головного мозга. Данная стратегия наиболее хорошо себя зарекомендовала в лечении ИИ.

Нейропротекция представляет собой создание метаболической защиты головного мозга от ишемии и гипоксии с помощью препаратов, влияющих на конечные механизмы непосредственного повреждения нейронов и повышающих выживаемость нейронов в неблагоприятных условиях.

Острые нарушения мозгового кровообращения

Главным патогенетическим событием острого нарушения головного мозга по ишемическому типу является закупорка по той или иной причине церебральной артерии, что приводит к локальному снижению перфузии.

В норме за 1 минуту через 100 мл мозгового вещества протекает 60–80 мл крови. Этот показатель представляет собой жесткую константу, которая поддерживается различными нейрофизиологическими механизмами (ауторегуляция мозгового кровотока). Как известно, нейроны головного мозга не имеют запасов глюкозы и кислорода, поэтому даже кратковременное снижение церебральной перфузии ниже 60 мл/100 мл мозгового вещества в минуту вызывает функциональный паралич нейронов. При этом снижение показателя перфузии ниже 10–15 мл/100 мл мозгового вещества в минуту приводит к прямой аноксической деполяризации нейрональных мембран и быстрой, в течение 5–10 минут, гибели нейронов по механизму некроза [8].

Некротизированные нейроны составляют т.н. ядерную зону ишемии, которая обычно относительно невелика. Ядерная зона ишемии окружена пенумброй (зона ишемической полутени), которая в несколько раз превышает по объему ядерную зону. В зоне ишемической полутени церебральная перфузия снижается менее 60 мл, но более 10–15 мл на 100 мл мозгового вещества в минуту. В данной зоне необратимые изменения в нейронах развиваются по механизму апоптоза в результате сложной цепи последовательных патологических реакций на клеточном уровне (см. рисунок). Этот процесс растянут во времени и занимает 6–12 часов [8]. Таким образом, в течение первых часов после закупорки церебральной артерии бóльшая часть нейронов ишемизированного очага сохраняет жизнеспособность. Целью как реперфузионной, так и нейропротективной терапии является уменьшение степени повреждения и повышение выживаемости нейронов зоны ишемической полутени, соответственно уменьшение зоны необратимого ишемического повреждения (инфаркта) мозга и остаточного неврологического дефицита.

В настоящее время реперфузионная терапия в остром периоде И...

В.В. Захаров, Н.В. Вахнина