Кардиология №12 / 2013
Некоронарогенная дилатационная кардиомиопатия после операции обратного ремоделирования сердца
ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 119991 Москва, Абрикосовский пер., 2; Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова; ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ; ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова; ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава РФ
Представлен анализ хирургического лечения 24 пациентов (5 женщин и 19 мужчин) с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 50,7±2,5 года) за период с 2008 по 2013 г. Длительность заболевания составила от 4 мес до 12 лет, в среднем 49,4±7,5 мес. Согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и теста с 6-минутной ходьбой, III функциональный класс (ФК) был у 3 (13%) пациентов, IV ФК — у 21 (87%). Средний конечный диастолический размер левого желудочка составил 7,4±0,18 см (6,0—9,2 см), фракция выброса — 26,7±2,1% (13—47%), среднее давление в легочной артерии — 54,9±2,9 мм рт.ст. (35—80 мм рт.ст.). Всем пациентам выполнена органосохраняющая операция по методике обратного ремоделирования сердца и имплантация кардиовертера-дефибриллятора (3 пациента) и/или ресинхронизатора (CRT-P/CRT-D, 6 пациентов). В госпитальном периоде умерли 2 (8,3%) пациента от гемодинамически значимых желудочковых аритмий. В отдаленном послеоперационном периоде умерли 7 (29,2%) пациентов. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что операция обратного ремоделирования может быть эффективной у пациентов любой возрастной группы с ДКМП с сохраненными резервами функции печени, почек, легких и в отсутствие активного миокардита. Дальнейшие наблюдения необходимы для определения места этой операции в протоколе лечения пациентов с ДКМП.
Проблема дилатационных кардиомиопатий (ДКМП) является одной из самых дискутируемых в современной кардиологии [1, 2]. Распространенность этого полиэтиологичного синдрома среди пациентов кардиологического профиля значительна и неуклонно увеличивается, а течение отличается, как правило, неуклонным прогрессированием с неблагоприятным прогнозом. В США ежегодно регистрируют от 2—5 до 10—13 человек, страдающих ДКМП на 100 тыс. населения [3—10].
Одним из реальных современных путей лечения ДКМП является кардиохирургический подход [11]. В настоящей публикации дан анализ отдаленных результатов (5-летнее наблюдение) обследования пациентов после органосохраняющей операции обратного ремоделирования сердца.
Материал и методы
Обследованы 24 пациента (5 женщин и 19 мужчин) с ДКМП в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 50,7±2,5 года), находившихся в Отделении хирургического лечения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности РНЦХ РАМН в период с января 2008 по январь 2013 г. Длительность заболевания составила от 4 мес до 12 лет, в среднем 49,4±7,5 мес. При поступлении в стационар всем больным проводили ТШХ, комплекс лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы, коагулограмма, диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в целях выявления кардиотропных вирусов, иммунологическое исследование специфических антител к кардиомиоцитам (КМЦ) и проводящей системе сердца, мозгового натрийуретического пептида (МНУП). Применяли инструментальные методы диагностики: электрокардиографию (ЭКГ), Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ), трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (Эхо-КГ) с допплерографией, рентгенографию органов грудной клетки, оценку функции внешнего дыхания, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, коронарографию, эндомиокардиальную биопсию правого желудочка (ПЖ) или интраоперационную биопсию левого желудочка (ЛЖ) с ПЦР-диагностикой, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) сердца с контрастированием.
С целью улучшения сократимости миокарда за 2 сут до операции и в раннем послеоперационном периоде пациентам выполняли внутривенную инфузию левосимендана [12—14]. Медикаментозную терапию проводили согласно рекомендациям ACCF/AHA, предложенным в 2005 г., и национальным рекомендациям ВНОК 2010 г. (табл. 1).
Всем 24 пациентам выполнена операция по методике обратного ремоделирования сердца, которая включает одномоментное выполнение универсального хордосохраняющего протезирования митрального клапана механическим протезом, пластику трикуспидального клапана по Де-Вега или Амосову, объемредуцирующую пластику ЛЖ (при необходимости и ПЖ), «мерседес»-пластику левого предсердия, линейную пластику правого предсердия и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (КД, 3 пациента) и/или ресинхронизатора (CRT-P/CRT-D, 6 пациентов).
Повторное обследование больных проводили через 10—12 сут после операции (обследованы 22 пациента, перенесших хирургическое лечение), через 12 (20 пациентов) и 60 мес (15 пациентов). В указанные сроки проводили общеклиническое обследование, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Для сравнения количественных показателей до и после оперативного вмешательства и определения различий между ними использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна—Уитни для связанных выборок. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления различий по частоте выявления различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера. Оценка выживаемости проведена по методу Каплана—Мейера [15].
Результаты и обсуждение
До операции у всех пациентов имелась ХСН 2А—2Б стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, III—IV ФК по NYHA и по данным теста с 6-минутной ходьбой – ТШХ (табл. 2).
По данным ЭКГ, нормальный ритм сердца отмечался у 13 (54%) пациентов, синусовый ритм+синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) — у 1 (4%), миграция вод...
