Некоторые аспекты диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом

Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что сердечно-сосудистые заболевания и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), широко распространенные в общей популяции, связаны общими патогенетическими механизмами, поэтому их сочетание типично при ожирении и метаболическом синдроме. Представлены результаты исследования, целью которого являлось изучение особенностей течения, диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ – стадия НАЖБП). Установлено более тяжелое течение АГ при сопутствующем НАСГ, подчеркивается, что у пациентов с сочетанием АГ и НАЖБП оправдан комплексный подход к лечению, направленный на различные звенья метаболического синдрома. Помимо антигипертензивной терапии он должен включать препараты, улучшающие функцию печени (эссенциальные фосфолипиды, урсодеоксихолевая кислота), гиполипидемические средства (статины), а при необходимости и гипогликемические препараты (метформин).

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), как и болезни печени (БП), занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. Распространенность БП продолжает увеличиваться с каждым годом, принимая внушительные масштабы. Около трети населения нашей страны страдает от различных БП, среди которых все большее значение приобретает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).

НАЖБП, одна из наиболее часто встречаемых в практике интерниста БП, часто сочетается с абдоминальным ожирением, сахарным диабетом и ССЗ. По данным Bellentani и соавт., НАЖБП обнаруживается при проведении ультразвукового исследования печени (УЗИ) у 20–30 % всех пациентов [1]. По результатам обследования с использованием более чувствительного метода – магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) – распространенность НАЖБП достигает 34 %, причем у 79 % лиц с обнаруженным указанным методом заболеванием отмечаются нормальные уровни аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз [2].

Этиология НАЖБП до настоящего времени до конца не раскрыта, но показана ее тесная взаимосвязь с ожирением, инсулинорезистентностью (ИР) и дислипидемией. Не вызывает сомнения тот факт, что риск развития ССЗ при этих состояниях резко повышен.

НАЖБП сопутствует не только абдоминальное ожирение, но и утолщение слоя эпикардиальной жировой ткани. По данным Perseghin и соавт., толщина этого слоя более 1 мм ассоциируется с ИР и ростом риска сердечнососудистых катастроф [3].

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) наряду со стеатозом печени следует рассматривать как одну из стадий НАЖБП, связанную с развитием воспалительного процесса в печени, что чаще всего выражается в повышении плазменной концентрации АЛТ и АСТ. НАСГ является, по сути, хроническим системным воспалительным процессом, способным обусловливать и усугублять такие патологические процессы, лежащие в основе ССЗ, как дисфункция эндотелия, атерогенез и тромбообразование. Эта тесная патогенетическая связь заставляет более пристально взглянуть на проблему диагностики и лечения ССЗ у пациентов с НАЖБП.

Диагноз НАЖБП во многих случаях бывает затруднительным в связи с отсутствием у пациентов жалоб и скудностью клинической симптоматики. Нередко симптомов вообще не наблюдается или они скрыты сопутствующей патологией. Поэтому заболевание, как правило, диагностируется случайно – при проведении УЗИ органов брюшной полости или биохимического анализа крови. У пациентов с ожирением, сахарным диабетом и метаболическим синдромом следует активно выявлять неспецифические симптомы НАЖБП, такие как ощущение тяжести и боли слабой интенсивности в правом подреберье, диспепсические явления, слабость, быстрая утомляемость. Обнаруженное при перкуссии и пальпации увеличение печени также должно насторожить врача. На далеко зашедших стадиях заболевания могут присоединятся симптомы холестаза и печеночной недостаточности: кожный зуд, иктеричность уздечки языка и склер, кожных покровов.

Некоторые трудности могут возникнуть и при проведении лабораторно-инструментального обследования пациентов с НАЖБП. В первую очередь это связано с неоднозначностью трактовок уровней печеночных ферментов в сыворотке крови, особенно АЛТ и АСТ как основных маркеров воспалительной реакции, подтверждающих наличие у пациента НАСГ. Повышение активности АЛТ и АСТне всегда отражает истинный масштаб поражения печеночной паренхимы [4], в частности, нередки случаи, когда НАСГ вообще протекает без повышения уровня печеночных трансаминаз. Поэтому некоторыми авторами поднимается вопрос о пересмотре верхнего значения их нормы – снижении ее до 30 ЕД/мл для мужчин и 19 ЕД/мл для женщин [5].

При трактовке значения уровня γ-глутамилтранспептидазы следует учитывать, что это неспецифический маркер, повышающийся при болезнях сердца, алкогольных поражениях печени и, кроме того, мощный независимый предиктор смерти от сердечнососудистых осложнений [6].

При проведении УЗИ характерными для стеатоза печени считаются следующие признаки: увеличение “яркости” паренхимы (эхогенность паренхимы печени превышает таковую почек), носящая диффузный характер, нечеткость сосудистого рисунка. Как правило, специалисты по УЗИ определяют степень эхогенности паренхимы печени визуально – “на глаз”, однако этот способ имеет ряд недостатков: во-первых, правильная визуальная оценка эхогенности паренхимы возможна только при наличии опыта проведения УЗИ, во-вторых, при содержании жира менее 30 %, что имеет место при умеренном стеатозе и фиброзе, диагностическая ценность метода заметно снижается [7], в-третьих, визуальный метод не может быть использован для оценки состояния печени в динамике. В связи с этим все большее распространение получает метод количественной оценки глубины затухания “столбика” эхо-сигнала, измеренного в режимах с усилением и без усиления. Немаловажно, что этот метод позволяет динамически оценивать изменения печеночной паренхимы.

Драпкина О.М., Тутнов Д.А.