Вестник Российского общества урологов №2 / 2021
Некоторые аспекты диагностики рака мочевого пузыря
19 февраля 2021 г. прошла Московская онкоурологическая школа. Участников приветствовал профессор, д.м.н., главный внештатный специалист-уролог, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ России, академик РАН Дмитрий Юрьевич Пушкарь. Одна из сессий Школы называлась «Диагностика рака мочевого пузыря – некоторые аспекты». Ее открыл своим докладом к.м.н., врач высшей категории, заведующий онкоурологическим отделением ГКБ № 57 Сергей Владимирович Мишугин.
Фотодинамическая диагностика у больных раком мочевого пузыря: что известно в 2021 году?
С.В. Мишугин рассказал об уже доступных современных методиках в решении проблемы визуализации рака мочевого пузыря, а также об инновационных технологиях, которые сейчас находятся в стадии разработки и тестирования.
В настоящее время основным методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция (ТУР). Основной проблемой данного вмешательства являются ранние рецидивы заболевания, число которых в первые три месяца после операции достигает 60%, а в первые пять лет может доходить до 90%. Причинами этого являются диффузный характер неопластических изменений слизистой оболочки; множественность опухолевых зачатков; наличие скрытых очагов рака in situ (CIS); имплантационный путь адгезии опухолевых клеток. По данным различных исследований, в которых выполнялись контрольные ТУР мочевого пузыря в срок от двух до восьми недель после первой операции, короткий период между двумя операциями исключает образование истинных рецидивов, однако более чем у половины пациентов были обнаружены не удаленные при первой резекции опухоли. Эти данные подтверждают, что по причине синхронного мультифокального роста уротелиальной карциномы обязательно существует необходимость анализировать области, кажущиеся нормальными.
В практической диагностике для этого используются цитологическое исследование мочи и рандомные биопсии. Однако поиск очагов карциномы с их помощью является низкоэффективным. Так, в одном исследовании было показано, что, несмотря на отрицательные результаты дополнительной поисковой биопсии после резекции солитарной опухоли, в 40% случаев рецидив возникал в течение последующих трех лет. Неполная оценка опухолевого поражения приводит к рецидивированию со снижением степени дифференцировки опухоли, углублением мышечной инвазии и невозможностью применить органосохраняющие методы лечения.
Цистоскопия, появившаяся в начале XIX в., по сей день считается золотым стандартом диагностики в урологии. Несмотря на развитие данного метода, он все еще имеет ряд серьезных недостатков. Во-первых, хорошо справляясь с выявлением опухолей более 0,5 см, метод часто дает неправильную информацию относительно небольших и плоских опухолей. Высокий риск пропуска CIS может повлечь за собой дальнейшую прогрессию. Во-вторых, это отсутствие данных о наличии опухоли в хирургическом крае резекции. Третий недостаток связан с отсутствием информации о глубине инвазии. Все это дает толчок к развитию новых технологий визуализации, направленных на повышение выявляемости рака мочевого пузыря. К современными достижениями эндоскопических технологий, улучшающих диагностику, можно отнести телевизионное изображение высокой четкости, новые технологии обработки видеосигнала, современные эндоцистоскопы и новые гибкие эндоскопические видеосистемы. В последних интегрированная оптика и видеокамера на конце верхушки эндоскопа дает изображение высокой четкости и контрастности. Активный изгиб до 210 градусов позволяет осмотреть уротелий даже в труднодоступных зонах. Головка эндоскопа атравматична, рабочий канал позволяет провести по нему широкие инструменты, эргономика дает возможность не отвлекаться на управление и сосредоточиться на мониторе и деталях цистоскопии.
Стандартные методы для выявления невизуализируемых образований: флуоресцентная (фотодинамическая) диагностика (PDD), узкоспектровая диагностика (NBI), компьютерная хромоэргоскопия (IMAGE1 S, ранее – SPIEs).
Фотодинамическая диагностика (PDD) берет свое начало с 60-х гг. прошлого века, однако современный вид она обрела в 1983 г. Основу PDD составляют избирательное накопление и удержание введенного внутрипузырно фотосенсибилизатора опухолевыми клетками, а также возможность их обнаружения по характерной флуоресценции при освещении излучением с определенной длиной волны. До последнего времени в качестве фотосенсибилизатора использовалась 5-аминолевулиновая кислота (5-ALA). Введение экзогенной 5-ALA приводит к скоплению протопорфирина IX, предшественника флуоресцирующей молекулы гема. Вследствие нарушения метаболизма в опухолевых клетках в них снижено количество фермента, способствующего превращению протопорфирина IX в гем, поэтому протопорфирин IX скапливается преимущественно именно в них и выявляется при экспозиции под сине-фиолетовым светом. PDD позволяет улучшить выявление невизуализируемых или мелких очагов. При освещении опухоли четко видны ее границы, это позволяет осуществлять направленную хирург...
