Некоторые аспекты формирования хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — два часто встречающиеся в клинической практике заболевания. ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, развивается в большинстве случаев в возрасте старше 40 лет и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология. По данным различных авторов, ХСН выявляется у 30—62% больных ХОБЛ старших возрастных групп. Распространенность ХСН в популяции составляет не менее 1,8—2%, а среди лиц старше 65 лет возрастает до 6—10%, при этом декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации больных пожилого возраста.

ХОБЛ — одно из наиболее частых коморбидных состояний у больных ХСН, которым в то же время обусловлены проблемы с поздней диагностикой ХСН и лечением, прежде всего с отсутствием терапии β-адреноблокаторами [1, 2]. Частота выявления ХОБЛ у пациентов с ХСН составляет 20—32% [2, 3]. В России ХОБЛ является одной из важных после артериальной гипертензии — АГ (88%) и ишемической болезни сердца — ИБС (59%) причиной развития ХСН (13%) [3].

Получены доказательства связи ХОБЛ с сердечно-сосудистой смертностью. Так, L. Huiart и соавт. [4] обследовали 5648 больных этим заболеванием. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у пациентов с ХОБЛ отмечались соответственно в 1,9 и 2,0 раза чаще, чем у пациентов без ХОБЛ. Сердечная недостаточность (СН) была наиболее частой причиной госпитализации этих пациентов вследствие сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Важная информация получена в исследовании, посвященном изучению развития застойной СН у 6669 пациентов, поступивших в больницу с острым инфарктом миокарда (ИМ) [5]. Диагноз ХОБЛ был установлен у 765 (11,5%) пациентов, и в этой группе выживаемость была значительно ниже, чем у пациентов без заболеваний легких. У больных ХОБЛ с большей вероятностью развивалась застойная СН (65,9%) по сравнению с пациентами без ХОБЛ (52%). Таким образом, исследования, проведенные в популяции больных с известным ССЗ и пациентов с ХОБЛ без начального кардиологического диагноза, показывают, что наличие ХОБЛ с большей вероятностью ассоциируется со смертью от ССЗ — это может быть связано с таким заболеванием и табакокурением.

Взаимосвязь между ХОБЛ и ХСН неясна. Имеются указания, что у ХОБЛ и ХСН общие факторы риска, схожие черты клинической картины и общность некоторых звеньев патогенеза. Причиной частой ассоциации ХСН и ХОБЛ может быть наличие общих факторов риска, таких как курение, пожилой возраст (возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы), малоподвижный образ жизни, неправильное питание, прием некоторых лекарственных средств. Известно, что основными причинами развития ХСН являются ИБС (в частности, ИМ) и АГ [3]. Именно взаимосвязью между ХОБЛ и ИБС (прежде всего развитием ИМ) объясняют более высокую частоту выявления систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у больных ХОБЛ [2].

У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ ухудшение коронарного кровотока приводит к более выраженной гипоксии тканей, возникновению дисфункции и значительному снижению инотропизма миокарда, нарушению кислородного режима организма. Течение этой сочетанной патологии сопровождается увеличением минутного объема крови, развитием гипертрофии, дилатации и ремоделирования сердца. Продолжительная перегрузка интактных отделов сердца приводит к нарушению микроциркуляции, повышению чувствительности миокарда к катехоламинам и другим биохимически активным веществам. У больных, перенесших ИМ, в сочетании с ХОБЛ наблюдается более значительное увеличение активности свертывающей системы крови, дислипидемии и активации перекисного окисления липидов. Структурно-морфологические изменения миокарда и легких у больных с ИМ на фоне ХОБЛ характеризуются перестройкой сосудистого русла, бронхиального дерева, кардиомиоцитов с развитием фиброза в миокарде ЛЖ, выраженной гипертрофией правого желудочка (ПЖ) и формированием альвеолярно-капиллярного блока. Эти сложные процессы в организме человека при ИМ на фоне ХОБЛ приводят к развитию нестабильности постинфарктного периода, ранней постинфарктной стенокардии, левожелудочковой ХСН и прогрессированию легочной гипертензии (ЛГ).

Обсуждая вопросы патогенеза ХСН у больных ХОБЛ, нельзя не упомянуть ЛГ и декомпенсацию хронического легочного сердца (ХЛС). По данным ряда авторов, ХОБЛ в 30—50% случаев сопровождается развитием ЛГ [6], которая утяжеляет прогноз и является одним из основных факторов, определяющих выживаемость больных с ХОБЛ [7—9]. Отмечено, что прогноз жизни у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких становится неблагоприятным при стабилизации ЛГ и развитии недостаточности кровообращения [7, 9]. Две трети больных ХОБЛ умирают в период от 15 мес до 5 лет после появления декомпенсации кровообращения, которая занимает 3-е место после АГ и хронической коронарной недостаточности среди причин смерти в возрастной группе старше 50 лет [8—12]. Для декомпенсации ХЛС более характерна правожелудочковая недостаточность, ...

Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П.