Некоторые аспекты патогенеза и профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) связана с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно у пациентов с частыми обострениями в течение 5 лет после постановки диагноза. В статье приводится обзор данных по проблеме развития ВСС у пациентов с ХОБЛ. К группе риска по развитию ВСС относятся пациенты с ХОБЛ с предшествующей патологией сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, нарушения ритма); больные с тяжелым течением ХОБЛ, имеющие фенотип «частых обострений» респираторного заболевания. Одной из основных причин, лежащих в основе развития ВСС, является развитие нарушений сердечного ритма, которые особенно часто регистрируются у больных ХОБЛ, перенесших обширные инфаркты миокарда. Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит многофакторный характер. Выявление коморбидности у пациентов с ХОБЛ позволит учитывать их индивидуальные особенности при выборе фармакотерапии. У пациентов с ХОБЛ с высоким риском ВСС необходимо ограничивать частое применение бронхолитиков, особенно короткого действия, метилксантинов, препаратов, способных удлинять интервал QT (например, 14-членных макролидов).

В последние годы широко обсуждаются механизмы тесной ассоциации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, развивается в большинстве случаев после 40 лет, и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология. Наиболее частыми среди такой патологии являются ССЗ: ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП) и артериальная гипертензия (АГ). По данным некоторых авторов, ССЗ, в т.ч. ИБС, являются одной из основных причин первичных и повторных госпитализаций пациентов с ХОБЛ, а также одной из основных причиной их смерти [1–7]. Результаты крупных популяционных исследований свидетельствуют, что у пациентов с ХОБЛ в 2–3 раза выше риск сердечно-сосудистой смерти, чем в общей популяции. Заболеваемость ХОБЛ и ИБС прогрессивно нарастает с возрастом, и у пациентов в возрасте старше 40 лет наблюдается достаточно частое их сочетание. Имеется прямая зависимость риска смерти от величины объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – главного количественного критерия бронхиальной обструкции. Результаты исследований по изучению сочетания ХОБЛ и сердечной патологии свидетельствуют о достаточно большом разбросе частоты такого сочетания. Так, в исследовании VALIANT среди больных острым инфарктом миокарда (ИМ) около 9% пациентов имели сопутствующую ХОБЛ, при этом у больных ХОБЛ наблюдалась 30% летальность, а при отсутствии ХОБЛ – только 19%. Более 27% пациентов с ХОБЛ в этом исследовании исходно страдали СН [8]. В другом крупном исследовании сопутствующая патология коронарных артерий встречалась в 33,6% случаев госпитализации больных ХОБЛ [9]. В России ХОБЛ является одной из наиболее важных после АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев) причиной развития хронической СН (13% случаев) [10]. ХОБЛ также ассоциирована с высокой частотой нарушений ритма сердца [11].

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной сердечной смерти (ВСС) [1, 12–14]. ХОБЛ является независимым предиктором риска ВСС в группе больных с высоким риском (после чрес­кожного коронарного вмешательства и шунтирования коронарных сосудов, а также у пациентов с ИМ). По данным опубликованного в 2015 г. популяционного исследования, ХОБЛ связана с повышенным риском ВСС, особенно у пациентов с частыми обострениями в течение 5 лет после постановки диагноза [14]. В Роттердамском популяционном когортном исследовании пациентов в возрасте старше 45 лет с периодом наблюдения до 24 лет изучали связь ХОБЛ с риском ВСС (после поправки на возраст, пол и курение) и оценивали влияние обострений ХОБЛ на риск ВСС. Установлено, что ХОБЛ ассоциируется с повышенным риском ВСС (относительный риск [ОР]=1,34; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,06–1,7). Риск был в большей степени повышен через 2000 дней (5,48 года) после постановки диаг­ноза ХОБЛ (ОР=2,12; 95% ДИ 1,6–2,82), особенно среди людей с частыми обострениями ХОБЛ (в среднем 2 обострения умеренной или тяжелой степени в год; ОР=3,58; 95% ДИ 2,35–5,44). При этом даже исключение из анализа пациентов с ИМ или хронической СН не повлияло на результаты. На взаимосвязь риска ВСС у больных ХОБЛ и периода обострения респираторного заболевания указывали и другие авторы [15].

Одной из основных причин, лежащих в основе развития ВСС, является нарушение сердечного ритма. Суправентрикулярные и желудочковые формы нарушения ритма сердца у больных ХОБЛ встречаются достаточно часто. В зависимости от метода обследования у пациентов с ХОБЛ аритмии выявлялись с разной частотой: при ЭКГ – в 21,6–37,2% случаев; при проведении велоэргомет­рии – в 18,8%; при холтеровском мониторировании ЭКГ – в 50–100%. При чреспищеводной электростимуляции аритмии регистрировались в 39,7% случаев, каждый третий случай из которых возникал одновременно с индуцированной ишемией миокарда [16–18].

Эпидемиология аритмий у больных ХОБЛ и их связь со смертельными исходами анализировалась датскими учеными в ходе крупного исследования (Copenhagen City Heart Study), которое проводилось в несколько этапов в период с 1976 г. по 2003 г. [11]. В исследовании, включавшем 13 430 мужчин и женщин без предшествующего ИМ, было показано, что ХОБЛ ассоциируется с высокой частотой развития мерцательной аритмии. Более того, была установлена зависимость частоты возникновения ФП от показателей нарушения вентиляционной функции легких. У пациентов с ОФВ1 <60% частота госпитализации по поводу ФП была в 1,8 раз выше, чем у лиц с ОФВ1 >80%. Риск развития аритмий выше в период обострения ХОБЛ [11, 19], однако и в период стабильного состояния развитие нарушений ритма у пациентов с ХОБЛ не является редкостью [11, 20].

По результатам суточного мониторирования ЭКГ, преобладание наджелудочковых аритмий при ХОБЛ (независимо от выраженности бронхообструкции) отмечают большинство исследователей [1, 21, 22]. Сочетанные нарушения ритма у пациентов с ХОБЛ и ИБС регистрировали в 38,0–45,5% случаев, а у пациентов с И...

Н.А. Кароли, А.П. Ребров