Некоторые особенности лечения бисфосфонатами инволютивного остеопороза у людей старшего возраста

Обзор посвящен подходам к диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Главное внимание уделено особенностям применения золедроновой кислоты. Представлены данные рандомизированных клинических исследований, позволяющие заключить следующее: терапия с применением золедроновой кислоты позволяет сокращать риск клинических вертебральны и невертебральных переломов, а также повторных переломов бедра. Применение препарата женщинами в постменопаузе с пониженной минеральной плотностью кости позволяет достигать профилактического эффекта. Форма препарата для внутривенного введения способствует организации строгого контроля за объемом терапии и ее эффективностью, что при наличии факторов, обусловливающих низкую приверженность пациента, позволяет рассматривать препарат как приоритетное лекарственное средство.

Введение

Глобальная мировая тенденция в структуре населения выражается в существенном увеличении доли людей старшего возраста. По сравнению с 2005-м в 2010 г. прирост населения старше 60 лет составил 6,9 %. Вместе с тем, по данным ВОЗ, в 2010 г. в мире насчитывалось 524 млн человек старше 60 лет, что составило 8 % всего населения земного шара. Расчеты демографов указывают, что темпы постарения населения в Российской Федерации могут опережать общемировые. По прогнозам, постарение населения стало особенно очевидным в крупных городах [1]. Так, доля людей 60 лет и старше в Санкт-Петербурге остается одной из самых высоких (21,1 %) по сравнению с другими территориями Российской Федерации (18,9 %). Кроме того, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в Санкт-Петербурге для лиц в возрасте 60–64 года составила 15,9, для жителей 75–79 лет – 7,8, а для жителей 85 лет и старше – 5,8 года [2]. Таким образом, диагностика, профилактика и лечение хронических заболеваний, ассоциированных с возрастом, должны стать приоритетом в организации медицинской гериатрической помощи.

Остеопороз (ОП) в полной мере относится к хроническим заболеваниям костно-мышечной системы и соединительной ткани, ассоциированным с возрастом (МКБ, класс XIII). Основным осложнением ОП, оказывающим существенное влияние на качество жизни и ее продолжительность, являются переломы, развивающиеся при минимальной травме или воздействии на скелет [3]. Число переломов, обусловленных ОП, увеличивается с возрастом, и более чем 50 % всех остеопоротических переломов происходят у людей старше 75 лет. В широкомасштабных эпидемиологических исследованиях показано, что распространенность вертебральных переломов среди женщин в возрасте 55–65 лет составляет 7,8 случая на 1000 человеко-лет, достигнув уровня 19,6 среди людей старше 75 лет [4]. Кроме того, для людей старшего возраста, имеющих предшествующие переломы в анамнезе, риск повторных переломов любой локализации существенно возрастает вследствие потери как костной, так и мышечной массы [5].

В некоторых работах, посвященных анализу оказания медицинской помощи больным ОП, говорится, что люди старшего возраста не получают в полной мере адекватного лечения [6]. Отсутствие лечения, когда оно показано, приводит к росту числа госпитализаций и медицинских затрат в целом. Складывающаяся ситуация может быть обусловлена двумя основными причинами. Во-первых, пациенты старшего возраста не вовлекаются в клинические исследования, соответственно, эффективность и переносимость доступных лекарственных средств остаются до конца невыясненными. Во-вторых, сложные правила приема антиостеопоротических препаратов (прежде всего бисфосфонатов [БФ] внутрь) создают дополнительные трудности, особенно при наличии когнитивных нарушений и функциональных ограничений вследствие множественной сопутствующей патологии (коморбидности).

Диагностика ОП

В настоящее время диагностика ОП, основанная на использовании двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA – Dual-Energy X-ray Absorptiometry), широко вошла в клиническую практику многих медицинских организаций. Для установления диагноза необходимо провести измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) в бедре (шейки бедра – Neck, проксимальном отделе бедренной кости – Hip) и/или позвоночнике (L1-4). Показатели денситометрии позволяют также проводить мониторинг лечения и оценивать риск переломов. Для людей старше 50 лет применим Т-критерий. Согласно критериям диагноза, предложенным ВОЗ, показатель Т должен составлять < -2,5 стандартных отклонений (СО) [7].

Экспертной группой ВОЗ под руководством J. Kanis (2008) был создан алгоритм выявления пациентов с высоким риском переломов, ассоциированных с ОП. Используя математическую модель FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедренной кости и других типичных для ОП переломов у лиц в возрасте от 40 до 90 лет [8]. Данный метод основан на взаимодействии клинических факторов риска переломов, а именно возраста, наличия перелома проксимального отдела бедра у родителей, переломов в анамнезе у самого пациента, приема глюкокортикостероидов, курения и алкоголя, наличия ревматоидного артрита с учетом данных о МПК бедра или без него.

Стратегия профилактики и лечения ОП

Безусловно, что профилактика ОП и переломов должна стать доминирующей стратегией в лечении, поскольку количественные (снижение МПК) и качественные (нарушение микроархитектоники) изменения костной ткани практически необратимы. Профилактика ОП предусматривает достижения максимальной пиковой костной массы в период преобладания процессов костеобразования за счет рационального питания, достаточной ежедневной физической активности и исключения вредных привычек (курения и злоупотребления алкоголем). Как только достигается пиковая костная масса (примерно к 25–30 годам), в основу профилактики ложится принцип сохранения костной массы. С этой целью под особым вниманием должны находиться женщины в раннем периоде ме...

Е.Г. Зоткин