Фарматека №13 (108) / 2005
Некоторые проблемы фармакотерапии хронической ишемической болезни сердца в свете новых исследований
Рассматриваются результаты ряда крупных клинических исследований последних лет, которые существенно расширяют возможности лечения хронической ишемической болезни и имеют значение для повседневной клинической практики. В этих исследованиях проводилась оценка влияния периндоприла (EUROPA), трандолаприла (PEACE), амлодипина (CAMELOT), нифедипина ГИТС (ACTION) на риск сердечно-сосудистых осложнений ИБС. Еще в одном исследовании оценивалась эффективность и безопасность агрессивной гиполипидемической терапии с использованием высокой дозы аторвастатина (TNT). На основании этих и других исследований обсуждается место антитромбоцитарных средств, статинов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция в лечении хронической ИБС.
В течение последних лет в области фармакотерапии хронической ишемической болезни сердца (ИБС) был завершен целый ряд крупных исследований – EUROPA (2003), PEACE (2004), ACTION (2004), CAMELOT (2004), TNT (2005). Их результаты не только расширяют представления о возможностях лекарственного контроля заболевания, но и имеют существенное значение для повседневной клинической практики. В табл. 1 представлена краткая характеристика завершенных исследований [1–5]. Ниже представлен перечень проблем, поднимавшихся в указанных исследованиях.
После публикации результатов исследования EUROPA, показавшего, что рутинное назначение периндоприла больным хронической ИБС без клинических симптомов сердечной недостаточности снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, безусловно, возник вопрос: является ли данный эффект уникальной характеристикой периндоприла либо свойственен и другим представителям класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ; исследование PEACE). Более того, результаты одного из завершенных исследований стали поводом к осторожной постановке вопроса об обоснованности применения иАПФ в качестве средств базисной терапии хронической ИБС без сердечной недостаточности (исследование CAMELOT).
После известного мета-анализа C.D. Furberg и B.M. Psaty в отношении дигидропиридиновых антагонистов кальция I поколения практически важным было получение определенного ответа на вопрос о безопасности и реальной эффективности длительно действующих дигидропиридинов в условиях хронической многолетней терапии больных стенокардией (исследование ACTION).
В исследовании TNT решался вопрос: имеет ли преимущества в лечении хронической ИБС “агрессивная” липидснижающая терапия (ЛСТ) с достижением более низких по отношению к рекомендуемым (< 100 мг/дл, или 2,6 ммоль/л) уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Вследствие относительно благоприятного прогноза и относительно низких (например, в сравнении с острыми коронарными синдромами) показателей смертности получение сведений о влиянии какого-либо лекарственного средства на выживаемость больных стабильной ИБС – довольно сложная задача. Как правило, для этого требуются многолетние наблюдения многих тысяч больных. Практически все исследования хронической ИБС для оценки эффективности лекарств используют кумулятивные критерии; при этом общая или сердечно-сосудистая смертность являются лишь составляющими композитной “конечной точки”. Нередко оценка влияния препарата на общую или сердечно-сосудистую смертность заранее не планируется; подобные данные требуют крайне осторожной интерпретации. Следует отметить, что целые группы лекарственных средств (например, нитраты) вообще никогда не оценивались (и вряд ли будут) с позиций их влияния на выживаемость больных хронической стенокардией. В силу вышеуказанных причин знания о влиянии проводимой лекарственной терапии на выживаемость больных хронической ИБС в значительной степени основываются на результатах мета-анализов рандомизированных исследований, а также экстраполяции результатов, полученных в популяциях больных с более высоким уровнем сердечно-сосудистого риска (например, перенесших инфаркт миокарда – ИМ).
Ежегодная смертность от всех причин в современных исследованиях хронической ИБС, как правило, не превышает 2 %. Очевидно, что этот показатель характеризует не только хорошую клиническую практику, но и является результатом строгих критериев отбора больных в проводимые исследования. Необходимо подчеркнуть существование очевидной зависимости смертности от интегрального коронарного риска, основными детерминантами которого являются возраст, факторы риска (курение, повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), перенесенный ИМ, аритмии, сердечная недостаточность, выраженность коронарного атеросклероза, наличие атеросклероза в других сосудистых бассейнах.
Сегодня существует убеждение, что антитромбоцитарные средства (аспирин, клопидогрель), статины, бета-адреноблокаторы, иАПФ – основные группы препаратов, снижающих риск сердечно-сосудистых катастроф и увеличивающих продолжительность жизни больных хронической ИБС. Эти лекарственные средства составляют основу ее современной фармакотерапии и “рекомендуются всем больным стенокардией при отсутствии противопоказаний” [6].
Антитромбоцитарные средства
Аспирин по-прежнему сохраняет позиции основного антитромбоцитарного вмешательства при ИБС. Его способность предупреждать сердечно-сосудистые осложнения в значительной степени зависит от уровня их риска: лишь при высоком сердечно-сосудистом риске протективные эффекты аспирина многократно превалируют над потенциальной угрозой геморрагических осложнений. Эксперты Antithrombotic Trialists Collaboration на основании мета-анализа рандомизированных исследований показали, что аспирин в дозах не менее 75 мг/сут снижает сердечно-сосудистую смертность в группах высокого риска на 15 % (р < 0,0001), а развитие нефатальных ИМ — на 34 % (p < 0,0001) [7]. Уменьшение суточной дозы аспирина (< 75 мг), по данным этих же исследователей, сопровождается частичной утратой его протективных свойств.
Имеющаяся к настоящему времени...>
!-->
