Некротизирующий фасциит в акушерской практике

Септические осложнения в акушерстве остаются актуальной проблемой в связи с высокими уровнем заболеваемости и частотой развития критических акушерских состояний. Редкой формой гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является некротический фасциит (НФ), который характеризуется прогрессирующим некрозом поверхностных фасциальных образований с быстрым вовлечением в гнилостно-некротический процесс кожи и подкожной жировой клетчатки, что сопровождается развитием тяжелой эндотоксемии, сепсиса и полиорганной недостаточности. Беременные и родильницы относятся к группе риска по развитию НФ, поскольку его основные факторы риска включают травмы слизистых и кожи любого происхождения (спонтанные или после операции), иммуносупрессию (связанную с беременностью, заболеванием, лечением), метаболические нарушения, диабет, ожирение. Заболевание имеет разнообразные клинические проявления, специфические признаки отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику клиницистами различных специальностей и приводит к развитию тяжелых осложнений и летальных исходов. Прогноз зависит от своевременности введения антибиотиков широкого спектра действия и быстрого хирургического удаления некротизированной ткани с коррекцией полиорганных нарушений.
Представлены два клинических наблюдения развития НФ и сепсиса после естественных родов (первое) и операции кесарева сечения (второе). Обеим пациенткам при проявлении первых признаков инфекционного процесса были назначены антибиотики широкого спектра действия, при появлении некрозов мягких тканей – хирургическая санация. Первый клинический случай имеет более тяжелое течение, менее благоприятный исход для 31-летней женщины (гистерэктомия, пангипопитуитаризм), что, вероятно, связано с наличием значимых факторов риска (сепсис в анамнезе, ожирение 1-й степени, аутоиммунный тиреоидит). Во втором случае клиническое течение НФ после кесарева сечения было более благоприятным, что во многом обусловлено исходным соматическим здоровьем пациентки 37 лет. 
Заключение: Для ранней диагностики НФ необходимо обращать самое пристальное внимание на матерей с жалобами на нарастающую боль в области половых органов (даже без явных родовых травм) и послеоперационной раны от кесарева сечения с объективными признаками локального повышения температуры, эритемы, экхимозов и отека наряду с изменениями лабораторных показателей. Своевременно начатая комплексная терапия, включающая антибактериальные препараты, иммуноглобулины, хирургическую санацию, эфферентные методы лечения, гипербарическую оксигенацию, позволяет улучшить исходы заболевания и предотвратить случаи материнской смертности. 

Вклад авторов: Белокриницкая Т.Е. – концепция и дизайн исследования, общее руководство, сбор и анализ публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста; Голыгин Е.В., Шальнёва Е.В., Фомин Д.В., Чугай О.А., Ослопова А.А. – cбор и обработка клинического материала, катамнез пациенток.
Конфликт интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентки дали информированные согласия на публикацию своих клинических данных и изображений.
Для цитирования: Белокриницкая Т.Е., Голыгин Е.В., Фомин Д.П., Шальнёва Е.В.,
Чугай О.А., Ослопова А.А. Некротизирующий фасциит в акушерской практике.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 180-189
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.85

По данным международной и отечественной статистики, септические осложнения в акушерстве продолжают оставаться актуальной проблемой, поскольку не имеют тенденции к снижению и, несмотря на достижения современной медицины, вносят значительный вклад в показатели материнской смертности [1–5]. Систематический анализ глобальных, региональных и субрегиональных причин материнской смертности, проведенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), показал, что на сепсис приходится 10,7% (5,9–18,6) всех материнских смертей в мире [2]; при этом наименьшие показатели зарегистрированы в высокоресурсных странах (4,7%) в сравнении с государствами с низким и средним уровнем экономического развития (10,7%). Наибольшая доля материнских потерь, непосредственно связанных с инфекцией, приходится на Южную Азию (13,7%) и страны Африки к югу от Сахары (10,3%) [6]. Несмотря на предпринимаемые глобальные усилия по снижению числа репродуктивных потерь от сепсиса, их показатели имеют тенденцию к росту даже в мегаполисах и странах с высоким уровнем развития и доступной медицинской помощью [7, 8].

По данным Simpson K.R. (2019), сепсис во время беременности и в послеродовом периоде является основной причиной материнской смертности в США [9]. Конфиденциальное расследование, проведенное в Великобритании в 2009–2014 гг., показало, что почти у четверти женщин, умерших во время беременности, родов и в послеродовом периоде, имел место сепсис [10]. Современные стратегии ВОЗ и ведущих профессиональных сообществ акушеров-гинекологов мира, достижения медицины и использование эффективных клинических практик позволяют отнести сепсис к потенциально предотвратимым причинам прямой материнской смертности с возможностью исхода в ситуацию «near miss» (едва не умершие, NM) [7, 11–14]. В связи с этим ВОЗ объявила о начале глобальной кампании по борьбе с сепсисом матерей и новорожденных [2].

По результатам аудитов случаев материнской летальности от сепсиса вероятность летального исхода пациентки с инфекционными осложнениями зачастую недооценивается, особенно во время родов и в послеродовом периоде [3, 8, 9, 11]. Особенно это касается редких форм пуэрперальных инфекционных осложнений, от своевременности диагностики и лечения которых напрямую зависит исход заболевания для матери.

Среди генерализованных хирургических инфекций особый интерес представляет некротизирующий (синоним – некротический) фасциит (НФ) (fasciitis necrotisans) – редкая, но опасная для жизни инфекция мягких тканей, в патоморфологической основе которой лежит прогрессирующее гнилостно-некротическое поражение поверхностной фасции (fascia superficialis) и подкожной жировой клетчатки (tella adiposa subcutanea), быстро распространяющееся по всему телу и вызывающее сепсис и полиорганную недостаточность. НФ характеризуется лавинообразным течением и признаками гипертоксического варианта бактериальной инфекции, приводит к летальному исходу при отсутствии адекватной терапии в течение 6–8 ч от начала заболевания, что требует ранней диагностики, оперативного вмешательства по жизненным показателям и проведения активных терапевтических мероприятий [15, 16].

В настоящее время в стране и в мире нет официальной статистики по данному заболеванию, патогенез его изучен недостаточно. В действующих клинических рекомендациях по сепсису в акушерстве описания нет – оно представлено лишь отдельными сообщениями в научной литературе и поэтому незнакомо большинству практических врачей [1, 2]. Следует отметить, что именно несвоевременная диагностика и запоздалое адекватное лечение являются основными факторами неблагоприятных исходов [15–18].

НФ отличается от других инфекционных поражений кожи и мягких тканей более глубоким поражением и тяжелым течением с выраженной интоксикацией, полиорганной дисфункцией, что приводит к смерти пациента. Для течения НФ характерен быстро прогрессирующий некроз кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышцы: с момента исходного повреждения кожных покровов в виде эритемы, отека, булл с геморрагическим содержимым до изъязвлений и некрозов кожи, а также подлежащих тканей проходит менее 24 ч. Особенностью данного заболевания является отсутствие гноя или его появление на поздних стадиях. Этот факт является одной из причин запоздалой диагностики, диагностических ошибок и неадекватной лечебной тактики, что может приводить к фатальным последствиям [15–18].

НФ классифицируются в соответствии с видом возбудителя на четыре типа с характеристиками и специфическим прогнозом: 1) полимикробные (60–70% – аэробно-анаэробные ассоциации); 2) мономикробные (β-hemolytic Streptococcus, Staphylococcus aureus, Clostridium spp. – 20–30%); 3) в основном грамотрицательные: Aeromonas и Vibrios spp.; 4) в основном грибы у лиц с ослабленным иммунитетом: Candida spp. и Zygomycetes. При мономикробн...

Белокриницкая Т.Е., Голыгин Е.В., Фомин Д.П., Шальнёва Е.В., Чугай О.А., Ослопова А.А.