Неоадъювантная терапия немелкоклеточного рака легкого: есть ли перспективы?

Основным методом лечения больных начальными стадиями рака легкого служит радикальное хирургическое вмешательство, которое может быть дополнено различными вариантами консервативного лечения. Несмотря на продемонстрированные преимущества, неоадъювантную химиотерапию пока нельзя считать стандартом при лечении первично-операбельного немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ). Применение таргетных и иммунных препаратов может стать альтернативой цитостатикам и должно быть изучено в крупномасштабных исследованиях. В представленной статье отражено состояние проблемы неоадъювантной лекарственной терапии НМКРЛ и показаны перспективные направления лечения с использованием современных противоопухолевых препаратов.

Рак легкого (РЛ) сохраняет лидирующие позиции в показателях онкологической заболеваемости и смертности. При этом большинство случаев заболевания диагностируют на распространенных стадиях [1, 2]. В настоящее время результаты лечения РЛ нельзя признать удовлетворительными. Даже при первично-резектабельном немелкоклеточном РЛ (НМКРЛ) у множества больных заболевание прогрессирует. Это служит основанием для использования дополнительных лечебных воздействий на различных этапах лечения. Несмотря на то что периоперационная химио- (ХТ) и лучевая терапия у части больных улучшают отдаленные результаты и являются стандартом, остается много открытых вопросов при весьма скромных достижениях комбинирования методов.

В качестве альтернативы адъювантному лечению при II- и IIIA-стадиях РЛ все чаще предлагается неоадъювантная ХТ (НАХТ), изученная во многих клинических исследованиях [3–6]. Два крупных мета-анализа подтвердили способность неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) увеличивать выживаемость больных первично операбельным РЛ [7, 8]. При этом необходимо отметить, что практически всегда в идентичных группах больных комбинирование НАХТ и операции сравнивали только с хирургическим лечением. Поскольку добавление НАХТ к операции по своим отдаленным результатам практически сопоставимо с адъювантным лечением [9, 10], целесообразно проведение сравнения этих комбинаций.

Современные подходы к комплексному лечению РЛ позволили выделить преимущества НАХТ, которые стали теоретическим базисом ее использования. К сожалению, не всегда эти постулаты однозначны и находят подтверждение в исследованиях.

В первую очередь стоит отметить уменьшение объема опухоли, что может увеличить число R0-операций и сократить объемы резекции. Уменьшение размеров опухолевого конгломерата создает более комфортные условия для хирурга и повышает возможность выполнения радикальной операции оптимального объема. Однако при лечении НМКРЛ необходимо учитывать недостаточную эффективность используемых цитостатиков и часто развивающееся прогрессирование заболевания на фоне их введения. Факт снижения числа нерадикальных операций после проведения неоадъювантной терапии находит отражение в большинстве рандомизированных исследований, в то время как сведения о возможности сокращения объема резекции выглядят не всегда однозначно [11].

Воздействие на микрометастазы, как локорегионарные, так и отдаленные. Реализация тумороцидного эффекта химиопрепаратов более вероятна при меньших объемах опухолевой массы. Эрадикация раковых клеток позволяет «рестадировать» процесс в сторону уменьшения и выполнить истинно радикальное вмешательство, что, несомненно, является положительным моментом использования полихимиотерапии (ПХТ) [12, 13]. Субклинические метастазы также являются мишенью при адъювантном лечении, поэтому в отношении воздействия на микрометастазы оба подхода следует считать равно эффективными.

Возможность проведения цитостатической терапии большему числу больных. Оценивая возможность реализации полного курса лечения, включающего достаточное число циклов ПХТ и выполнение радикальной операции, необходимо учитывать, что дооперационная ХТ будет проведена практически всем больным, тогда как назначение адъюватной ХТ лимитировано течением послеоперационного периода. Естественно, что осложнения, которые часто развиваются у больных РЛ после выполнения операций, зачастую носящих комбинированный и расширенный характер, препятствуют проведению цитостатической терапии, снижая число больных, получивших ПХТ [14].

Лучшая переносимость неоадъювантной терапии по сравнению с адъювантной. Ухудшение общего состояния больных, перенесших вмешательство в жизненно важные органы, вынуждает прибегать к редукции дозы и переносу сроков введения препаратов, тогда как неоадъювантное лечение проводится потенциально операбельным больным, имеющим удовлетворительные исходные показатели общего состояния. Кроме того, вышеупомянутые послеоперационные осложнения также будут ухудшать качество и эффективность ХТ [14]. Поэтому число больных, получивших полный курс лечения с адъювантной ПХТ, становится еще более низким по сравнению с неоадъювантным подходом.

Возможно, лучшая эффективность лечения в отсутствие послеоперационных изменений. Фиброзные и рубцовые процессы в зоне хирургического вмешательства даже при нормально текущем послеоперационном периоде будут формировать участки ишемии тканей в области потенциального рецидива заболевания и препятствовать поступлению эффективных концентраций химиопрепаратов. При этом недостаточные дозы цитостатиков не позволяют реализовать противоопухолевое действие адьювантной терапии, тогда как осложнения и побочные эффекты ХТ будут проявляться в полной мере и оказывать негативное влияние на выживаемость [15].

Более достоверная оценка эффективности используемых препаратов (клинический и патологический ответ). Наличие рентгенологически определяемого таргетного очага дает возможность текущей оценки ответа опухоли и коррекции терапии в ходе ее проведения....

Ю.А. Рагулин