Необычные кожные проявления при атаксии–телеангиоэктазии (синдром Луи-Бар)

25.03.2016
Просмотров: 652

ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

В статье приводится описание необычных кожных проявлений у девочки 5 лет с врожденной атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар), имеющей признаки липоидного некробиоза. Синдром Луи-Бар – редкая генетически обусловленная патология, выражающаяся в сочетанном поражении кожи и нервной системы. Диагностика синдрома обычно крайне затруднена ввиду редкой встречаемости и ограниченной информации у врачей смежных специальностей. В статье описан порядок проведения диагностических мероприятий и дифференциальной диагностики с целью установления диагноза. Приведены данные гистологического исследования. Отмечено, что данный случай представляет особый интерес, т.к. в доступной литературе не было найдено описаний подобных кожных проявлений при этом редком генетическом заболевании.

Синдром Луbd1dи-Бар (D. Louc630is-Bar) впервые б831dыл о28dcписан в 1941 г. воe5e4 Франции. Чe75dастотcdb6а встречаемости со8d9cставляет 1 случай на51df 40 тыс. но662eвоe5e4рожденных. Изdcffвbbf3естно662e, ч1f2dто заболевание од0a31ина51dfковоe5e4 часто поражает м26feальчиков и девоe5e4чек. В неврологии синд2328ром Луbd1dи-Бар отcdb6но662eсится к т.69e2н. факоматозам — г5594енетически обусловленным со8d9cчетанным поражb548ениям кожи и нервa9d0но662eй системы. В эbd3dту группу также вход95aeят нейрофиброматоз Реклингхаузена51df, анг5bd6иоматоз Стерджа–Вебера, туберозный скл09d2ероз и др. В осно662eве патологических из1251менений, со8d9cпровоe5e4ждающих синд2328ром Луbd1dи-Бар, лежат г5594енетические на51dfруш0910ения, при0edbвоe5e4дящие к р4605азвитию врожденно662eй нейроэктодермально662eй дисп1091лазии. Синдром Луbd1dи-Бар явля726eется аутосо8d9cмно662e-рецессивным заболеванием, т.1cabе. проявля726eется клинически то5477лько при0edb получении рецес40f2сивно662eго гена51df сразу отcdb6 обоих родителей [1]d3de. Наиболее часто синд2328ром Луbd1dи-Бар на51dfчин9db8ает прe4ccоявляться в воe5e4зрасте отcdb6 5 месяцев доeda2 3 лет5f6e. Приafcc эт5e74ом отcdb6мечается пояb55cвление мозжечковоe5e4й атаксии, при0edb1b8cзна51dfки котcdb6орой стано662eвятся оч6926евидными, когда ребено662eк на51dfчин9db8ает ходить. Наблюдаются на51dfр2eacушения равно662eвесия и п6affоходки, дрожание, качание тулов4544ища и головы воe5e4 время движения. Хар46d7актерна51df мозжечковая дизартрия, хар4a24актеризующаяся невнятно662eй скандированно662eй ре640bчью. Отмечаются мышечна51dfя гипотcdb6ония, снижение илиba06 полно662e6243е исчезно662eвение сухожильных рефлеce6bксо8d9cв, нистагм, глазодвигательные на51dfр2eacушения и косо8d9cглазие. Име7196ется склонно662eсть к ин89b9фекционным заболеваниям: частые остры0b30е респираторно662e-вирусные инфекции, пн127aевмонии, имеющие затяжно662eе тече225cние и плохо подд0c9dающиеся лечению. Нередки опух1f53оли яичников, желудка, кожи.

Телеангиэктазии появляются в воe5e4зрасте отcdb6 3 доeda2 6 лет5f6e и первоe5e4на51dfчально662e воe5e4зникают на51df конъюнктиве глаc446зно662eго яблока, затем на51df коже век, но662e9b91са, лица и шеи,e886 локтевых и коле78c2нных сгибах, предплечьях, тыл01c5ьно662eй поверхно662eсти стоп и кистей. Телеангиэктазии м6034огут также на51dfблюдаться на51df слизистой оболочке мeed9ягкого и твердоeda2го неба36d3, но662e на51dfиболее выражb370ены в тех ме38bfстах кожно662eго покрова, котcdb6орые подвергаются воe5e4здействию со8d9cлa035нечных лучей. В первfb7bую очередь это лиd470цо, где телеангиэктазии об064fразуют целые «пучки». К8d0eожа при0edb эт5e74ом тb2c3еряет своe5e4ю эластично662eсть и стано662eвится плотcdb6но662eй, ч1f2dто на51dfпомина51dfет изменения, типи4a18чные дc86cля склеродермии. Изdcff других кож3345ных прa2e7оявлений встречаются веснушки, пятна51df цвета «кофе с молоком», участки обесцd1e4веченно662eй кожи. Наличие г76a3ипо- и гиперпигментаций делаеd096т кожны9779е симптомы синд2328рома Луbd1dи-Бар схожими с клиникой пойкилодермии. У мно662eгих больных отcdb6мечается сухость кожи и участки гиперкератоза. М8280огут на51dfблюдаться гипертрихоз, рc995анняя седина51df воe5e4лос, кожны9779е элементы, на51dfпомина51dfющие акне,ed6b илиba06 проявления псо8d9c6f52риаза [2].

Лабораторна51dfя д4d4fиагно662eстика синд2328рома Луbd1dи-Бар вклю18e0чает клинический ана51dfлиз кров6349и, в котcdb6ором у трети пациентов на51dfблюдается снижение количества лcc20имфоцитов. Обязательно662e провоe5e4дится исследоeda2вание уровня иммуно662eглобулино662eв (77aeIg) кров6349и, котcdb6орое выяdc55вляет зна51dfчительно662eе снижение IgA и IgЕ, в 10–12% случаев IgG.17cd Приafccмерно662e у 40% пациентов синд2328ром Луbd1dи-Бар со8d9cпровоe5e4ждается аутоиммунными реакц1124иями, о котcdb6орых свид4d8cетельствует на51dfличие аутоантител к митохондриям, тиреоглобулину, иммуно662eглобулина51dfм.

Изdcff инструментальных сb3deпосо8d9cбов диагно662eстики синд2328рома Луbd1dи-Бар м6034огут при0edbменяться ультразвуковоe5e4е исследоeda2вание тимусaf4bа, при0edb котcdb6ором может быть2be4 диагно662eстирована51df аплазия илиba06 гипоплазия тимусaf4bа; магнитно662e-резона51dfнсна51dfя томография головно662eго мозг38cdа с целью выя3af0вления атрофии мозжечка, ра3a61сширения IV желудоeda2чка; фарc867ингоскопия, рино662eскопия. Также выпол037dняется рентгено662eграфия легких дc86cля диагно662eстики очаговоe5e4й илиba06 крупозно662eй пн127aевмонии, выя3af0вления очагов пневмоскл09d2ероза и бронхоэктатических изменений [3, 4]. Синдром Луbd1dи-Бар следует дифференцировать с атаксией Фридрейха, боле30d4знью Рандю–Ослера, атаксией Пьераfb9c–Мари, синд2328ромом Гиппеля–Линдау и др.

Выявление синд2328рома Луbd1dи-Бар требует к9c3cомплексно662eго подхода, учитывающего ана51dfмнез заболевания, его кли1ee5нические проявления, данные иммун499aологических и инструментальных исследоeda2ваний, а также резуbd3dльтаты ДНК-диагно662eстики. Пациент с подоeda2зрением на51df синд2328ром Луи–Бар доeda2лжен пр0e7fойти обследоeda2вание не то5477лько у невролога, но662e и у дерd692матолога, отcdb6оларинголога, офтальмолога, иммуно662eлога, пульмоно662eлога, онколога.

К со8d9cжалению, эффективные ме68d5тоды лечеae01ния синд2328рома Луbd1dи-Бар доeda2 на51dfстоящего в5af9ремени остаются предметом по4e42иска. В со8d9cвременно662eй меди5112цине воe5e4зможно662e при0edbменение лишьb4d6 паллиативно662eго симптоматического лечеae01ния со8d9cматических и иммун499aологических на51dfрушений. Продлению жиз72c6ни пациентов, имеющих синд2328ром Луbd1dи-Бар, спосо8d9cбствует иммуно662eкорригирующая терапия препаратами тимусaf4bа (Т-активин) и гамма-глобулино662eм, витаминотcdb6ерапия в высо8d9cкbdddих доeda2зировках и интенсивна51dfя терапия любого инфекционно662eго процесса. По п2ff9оказаниям при0edbменяют протcdb6ивоe5e4вирусные препаd05aраты, антибиотcdb6ики широкого с56c8пектра действия, протcdb6ивоe5e4грибковые средс4aefтва, глюкокортикостероиды.

Под на51dfшим на51dfблюдением на51dfходилась девоe5e4чка М. 5 лет5f6e, у котcdb6орой в год и 3 месяца обна51dfружилась атакc942сия. Приafccблизительно662e в двухлет5f6eнем воe5e4зрасте появилиba06сь расшиe1d7ренный со8d9cсуд на51df правоe5e4й конъюнктиве, папулезна51dfя сыпьe723 на51df нижних конечно662eстях. В 2012 г. на51df осно662eвании клbe78инической картины, на51dfличия первично662eго иммуно662eдефицита (снижение уровн921eей IgA, -G), ДНК-диагно662eстики (на51dfличие мутированно662eго гена51df АТМ) б831dыл постаae7dвлен диагно662eз «атаксия–телеангиэктазия». Приafcc гистологическом исследоeda2вании биоfc87птатов кожи б831dыл обна51dfружен продуктивный гранулематозный дер7909матит, вероятно662e инфекционно662eй при0edbроды, котcdb6орый не б831dыл подтвержден ни клинf3c5ически, ни лабораторно662e. Девоe5e4чка получала заместительную теb161рапию препаратами иммуно662eглобулино662eв, биоc84cлогическими агентами, симптоматическими сee24редствами, местно662e кремом, со8d9cд3a75ержащим такролимус. В 20161ba4 г. проведено662e повторно662eе гистологическое исследоeda2вание кож3345ных высыb8ceпаний, по резулfbb2ьтатам котcdb6орого б831dыло получено662e заключение: саркоидоeda2зный дер91a3матит. Проведена51df рентгено662eвская компьютерна51dfя томография органо662eв брюшно662eй и грудно662eй полос6ba1тей, котcdb6орая не выявиe922ла патологии. С 20150c4f г. отcdb6мечено662e ухудш27dfение кожно662eго процесса с увеличением размера высыb8ceпаний и появления в их центре изъf4b0язвлений без болезненных ощ4812ущений и лихорадки. Проведено662e очередно662eе гистологическое исследоeda2вание на51df кафедре ана51dfтомии МГМУ. И.М. Сечено662eва, котcdb6орое выявило мно662eжественные сливающиеся эпителиоидно662eклет5f6eочные и гигантоклет5f6eочные гранулемы со8d9c скоплением макрофагов, отcdb6дельных гигантских мно662eгоядерных клет5f6eок типа Пирогова–Лангханса, а также лcc20имфоцитов. Гр8858анулемы локализуются в д1f4fерме и окружены вf33eалом воe5e4спалительно662eго лимфогистиоцитарно662eго иf00fнфильтрата. Часть гранулем имеюb558т в центре ка17c5зеозный некроз. Было получено662e заключение о нab4dеобходимости проведения дифференциально662eго диагно662eза между саркоидоeda2зом, мико17f3бактериозом и т34f1уберкулезом. Приafcc осмотcdb6ре: со8d9cстояние тяж76daелое по осно662eвно662eму забол8d48еванию. Жалобы на51df шаe7b2ткость п6affоходки, кожны9779е вы2becсыпания. Местный статус: на51df нижних конечно662eстях, ягод5973ицах имеюb558тся бляшки окрa9aeуглых овальных очертаний д54f2иаметром 5–8 см. Пери29f2ферическая частьd633 бляшек красно662eвато-сиреневатого цвета, центральна51dfя частьd633 западает желтовато-буроватого цв8bcbета. На поверхно662eсти легc604кое шелушение, желтые ко3d5dрки и мно662eгочисленные т4d61елеангиоэктазии (рис. 1, 2).

С учетом клин2d90ических прa2e7оявлений кожно662eго проце544fсса, гистологических исследоeda2ваний, отcdb6сутствия данных за саркоидоeda2з и т34f1уберкулез можно662e думать о липоидно662eм некробиозе. Приafccчем отcdb6сутствие липоидных отcdb6ложений в биоптате говоe5e4рит в пользу гранулематоза Ми6330шера–Ледера, котcdb6орый, впрочем, тfd79акже, по мнению ряда0e6c гистологов, п8406редставляет со8d9cбой липоидный некробиоз [5e546]. Данный случай п8406редставляет осо8d9cбый интерес, т.76d9к. в доeda2ступно662eй ли5dcaтературе мы не на51dfшли о28dcписания подоeda2бных кож3345ных прa2e7оявлений при0edb эт5e74ом редком генетическом заb917болевании. Тем более ч1f2dто врачи других специально662eстей не зна51dfкомы с редкой кожно662eй п9f10атологией, ч1f2dто вызвало непрe9d5авильную трактовку гистологического исследоeda2вания. Фибрино662eидна51dfя дегенерация коллагена51df, имеющая место при0edb липоидно662eм некробиозе, скореe491е всего б831dыла при0edbнята за ка17c5зеозный некроaf66з, ч1f2dто и при0edbвело к заключению о микробно662eй этиологии высыb8ceпаний, хотcdb6я тщательно662eе обследоeda2вание больно662eй на51df т34f1уберкулез дало отcdb6рицательный результат.

Список литературы

  1. Louis-Bar D. Confin. Neurol. (Basel).1941;4:32–4.
  2. Суколин Г.Н. Клиника наследственных дерматозов. Атлас-справочник. М., 2014. 312 с.
  3. Anheim M. The autosomal recessive cerebellar ataxias. N. Engl. J. Med. 2012;366(7):636–46.
  4. Щербина А.Ю., Пашанов Е.Д. Иммунология детского возраста. М., 2006. С. 131–33.
  5. Lever W.F., Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. 7th ed. Lippincott, 1990. 940 p.

Об авторах / Для корреспонденции

И.Ю. Голоусенко – д.м.н., доцент, ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: igor_golousenko5@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь