Необычные кожные проявления при атаксии–телеангиоэктазии (синдром Луи-Бар)

25.03.2016
Просмотров: 336

ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

В статье приводится описание необычных кожных проявлений у девочки 5 лет с врожденной атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар), имеющей признаки липоидного некробиоза. Синдром Луи-Бар – редкая генетически обусловленная патология, выражающаяся в сочетанном поражении кожи и нервной системы. Диагностика синдрома обычно крайне затруднена ввиду редкой встречаемости и ограниченной информации у врачей смежных специальностей. В статье описан порядок проведения диагностических мероприятий и дифференциальной диагностики с целью установления диагноза. Приведены данные гистологического исследования. Отмечено, что данный случай представляет особый интерес, т.к. в доступной литературе не было найдено описаний подобных кожных проявлений при этом редком генетическом заболевании.

Синдром Луи-3910Бар (D. Loui53e9s-Bar) впервые былe35b о3543писан в 1941 г. во363a Франции. Ч422bастоea77та встречаемости соd04fставляет 1 случай н7273а 40 тыс. ноe174во363aрожденных. Изc0752a9bвестноe174, чb816то заболевание о8f99дин7273аково363a часто поражает маль404aчиков и дево363aчек. В неврологии синeec2дром Луи-3910Бар оea77тноe174сится к т.н.d9d6 факоматозам — ге7a6dнетически обусловленным соd04fчетанным по3b14ражениям кожи и нерв8913ноe174й системы. В эту14be группу также вх96d4одят нейрофиброматоз Реклингхаузен7273а, аb3c4нгиоматоз Стерджа–Вебера, туберозный склер1d89оз и др. В осноe174ве патологических изме351cнений, соd04fпрово363aждающих синeec2дром Луи-3910Бар, лежат ге7a6dнетические нe8cdарушения, приa4f7во363aдящие к р6024азвитию врожденноe174й нейроэктодермальноe174й дисп9b1eлазии. Синдром Луи-3910Бар явл6113яется аутосоd04fмноe174-рецессивным заболеванием, т.е84cc. проявл6113яется клинически толь5396ко приa4f7 получении рb0dcецессивноe174го ген7273а сразу оea77т обоих родителей [1]a97c. Наиболее часто синeec2дром Луи-3910Бар н7273ач9442ин7273ает прояв2cf5ляться в во363aзрасте оea77т 5 месяцев до577e 3 летe337. Пр2910и эe68eтом оea77тмечается появ23fcление мозжечково363aй атаксии, п5eacризн7273аки коea77торой станоe174вятся оdd1aчевидными, когда ребеноe174к н7273ач9442ин7273ает ходить. Наблюдаются н7273арушbeedения равноe174весия и пох29b6одки, дрожание, качание тулов7321ища и головы во363a время движения. Хb3efарактерн7273а мозжечковая дизартрия, х99c6арактеризующаяся невнятноe174й скандированноe174й речab6eью. Отмечаются мышечн7273ая гипоea77тония, снижение и6433ли п6501олноe174е исчезноe174вение сухожильных ре0aefфлексоd04fв, нистагм, глазодвигательные н7273арушbeedения и косоd04fглазие. Имеет76f9ся склонноe174сть к ин40c7фекционным заболеваниям: частые о17d9стрые респираторноe174-вирусные инфекции, пbc98невмонии, имеющие затяжноe174е тече623dние и плохо по9a74ддающиеся лечению. Нередки оf2deпухоли яичников, желудка, кожи.

Телеангиэктазии появляются в во363aзрасте оea77т 3 до577e 6 летe337 и перво363aн7273ачальноe174 во363aзникают н7273а конъюнктиве глаз1b24ноe174го яблока, затем н7273а коже век, ноe174a47eса, лица и ш21a1еи, локтевых и колен4d72ных сгибах, предплечьях, ты2a0cльноe174й поверхноe174сти стоп и кистей. Телеангиэктазии мо1fd3гут также н7273аблюдаться н7273а слизистой оболочке мягкd717ого и твердо577eго небbae1а, ноe174 н7273аиболее выра0727жены в тех мест745cах кожноe174го покрова, коea77торые подвергаются во363aздействию соd04f5590лнечных лучей. В первуf39eю очередь это лиц8157о, где телеангиэктазии обр4d32азуют целые «пучки». К1083ожа приa4f7 эe68eтом т09feеряет сво363aю эластичноe174сть и станоe174вится плоea77тноe174й, чb816то н7273апомин7273ает изменения, типич6072ные дл2e58я склеродермии. Изc075 других коa8f0жных про7427явлений встречаются веснушки, пятн7273а цвета «кофе с молоком», участки о4e4aбесцвеченноe174й кожи. Наличие гип72eaо- и гиперпигментаций дела5c5aет кожн6288ые симптомы синeec2дрома Луи-3910Бар схожими с клиникой пойкилодермии. У мноe174гих больных оea77тмечается сухость кожи и участки гиперкератоза. Могутfd8a н7273аблюдаться гипертрихоз, ра1254нняя седин7273а во363aлос, кожн6288ые элементы, н7273апомин7273ающие аd739кне, и6433ли проявления псоd04fрb7b9иаза [2].

Лабораторн7273ая диаe78bгноe174стика синeec2дрома Луи-3910Бар включ6978ает клинический ан7273ализ кро83fcви, в коea77тором у трети пациентов н7273аблюдается снижение количества лим0e7bфоцитов. Обязательноe174 прово363aдится исследо577eвание уровня иммуноe174глобулиноe174в (Ig932a) кро83fcви, коea77торое вы1e53являет зн7273ачительноe174е снижение IgA и IgЕ, в 10–12% случаев Igefc9G. Пр2910имерноe174 у 40% пациентов синeec2дром Луи-3910Бар соd04fпрово363aждается аутоиммунными реа644bкциями, о коea77торых свидff63етельствует н7273аличие аутоантител к митохондриям, тиреоглобулину, иммуноe174глобулин7273ам.

Изc075 инструментальных сc503посоd04fбов диагноe174стики синeec2дрома Луи-3910Бар мо1fd3гут приa4f7меняться ультразвуково363aе исследо577eвание тим8019уса, приa4f7 коea77тором может быть7fa4 диагноe174стирован7273а аплазия и6433ли гипоплазия тим8019уса; магнитноe174-резон7273ансн7273ая томография головноe174го мозгаb254 с целью выяв3173ления атрофии мозжечка, р11d1асширения IV желудо577eчка; фарин38c8госкопия, риноe174скопия. Также в6a50ыполняется рентгеноe174графия легких дл2e58я диагноe174стики очагово363aй и6433ли крупозноe174й пbc98невмонии, выяв3173ления очагов пневмосклер1d89оза и бронхоэктатических изменений [3, 4]. Синдром Луи-3910Бар следует дифференцировать с атаксией Фридрейха, болbd27езнью Рандю–Ослера, атаксией Пьерd7cfа–Мари, синeec2дромом Гиппеля–Линдау и др.

Выявление синeec2дрома Луи-3910Бар требует ко3ccfмплексноe174го подхода, учитывающего ан7273амнез заболевания, его клиниabacческие проявления, данные имe918муноe174логических и инструментальных исследо577eваний, а также резул8f9bьтаты ДНК-диагноe174стики. Пациент с подо577eзрением н7273а синeec2дром Луи–Бар до577eлжен пdf62ройти обследо577eвание не толь5396ко у невролога, ноe174 и у дерf392матолога, оea77толаринголога, офтальмолога, иммуноe174лога, пульмоноe174лога, онколога.

К соd04fжалению, эффективные метоf532ды ле3b7fчения синeec2дрома Луи-3910Бар до577e н7273астоящего вре0033мени остаются предметом поf37fиска. В соd04fвременноe174й м4e07едицине во363aзможноe174 приa4f7менение лиee11шь паллиативноe174го симптоматического ле3b7fчения соd04fматических и имe918муноe174логических н7273арушений. Продлению жи39e4зни пациентов, имеющих синeec2дром Луи-3910Бар, спосоd04fбствует иммуноe174корригирующая терапия препаратами тим8019уса (Т-активин) и гамма-глобулиноe174м, витаминоea77терапия в вы364fсоd04fких до577eзировках и интенсивн7273ая терапия любого инфекционноe174го процесса. По показf129аниям приa4f7меняют проea77тиво363aвирусные п43d7репараты, антибиоea77тики широкого сп0f91ектра действия, проea77тиво363aгрибковые средс6a0fтва, глюкокортикостероиды.

Под н7273ашим н7273аблюдением н7273аходилась дево363aчка М. 5 летe337, у коea77торой в год и 3 месяца обн7273аружилась атакc9baсия. Пр2910иблизительноe174 в двухлетe337нем во363aзрасте появи6433лись рbae1асширенный соd04fсуд н7273а право363aй конъюнктиве, папулезн7273ая сыac3aпь н7273а нижних конечноe174стях. В 2012 г. н7273а осноe174вании кb9a8линической картины, н7273аличия первичноe174го иммуноe174дефицита (снижение уровнf08cей IgA, -G), ДНК-диагноe174стики (н7273аличие мутированноe174го ген7273а АТМ) былe35b поста12f7влен диагноe174з «атаксия–телеангиэктазия». Пр2910и гистологическом исследо577eвании б7da1иоптатов кожи былe35b обн7273аружен продуктивный гранулематозный дер14d8матит, вероятноe174 инфекционноe174й приa4f7роды, коea77торый не былe35b подтвержден ни клин3230ически, ни лабораторноe174. Дево363aчка получала заместительную те11dfрапию препаратами иммуноe174глобулиноe174в, биоbb9bлогическими агентами, симптоматическими ср68a8едствами, местноe174 кремом, соd04fде8088ржащим такролимус. В 25bbb014 г. проведеноe174 повторноe174е гистологическое исследо577eвание коa8f0жных вы1419сыпаний, по рез6da3ультатам коea77торого былe35bо полученоe174 заключение: саркоидо577eзный дер102bматит. Проведен7273а рентгеноe174вская компьютерн7273ая томография органоe174в брюшноe174й и грудноe174й полосb72fтей, коea77торая не выявиb5f6ла патологии. С 20151887 г. оea77тмеченоe174 уd374худшение кожноe174го процесса с увеличением размера вы1419сыпаний и появления в их центре изъяa0f7звлений без болезненных ощу9b94щений и лихорадки. Проведеноe174 очередноe174е гистологическое исследо577eвание н7273а кафедре ан7273атомии МГМУ. И.М. Сеченоe174ва, коea77торое выявило мноe174жественные сливающиеся эпителиоидноe174клетe337очные и гигантоклетe337очные гранулемы соd04f скоплением макрофагов, оea77тдельных гигантских мноe174гоядерных клетe337ок типа Пирогова–Лангханса, а также лим0e7bфоцитов. Грану78a9лемы локализуются в деfef1рме и окружены ва5c4cлом во363aспалительноe174го лимфогистиоцитарноe174го инфил1d1cьтрата. Часть гранулем имe01cеют в центре к1f3aазеозный некроз. Было полученоe174 заключение о нео20afбходимости проведения дифференциальноe174го диагноe174за между саркоидо577eзом, микd4a0обактериозом и тубb676еркулезом. Пр2910и осмоea77тре: соd04fстояние тяжac55елое по осноe174вноe174му з6a2dаболеванию. Жалобы н7273а шатко96a6сть пох29b6одки, кожн6288ые высыпc8d1ания. Местный статус: н7273а нижних конечноe174стях, ягодиffdcцах имe01cеются бляшки округ5a63лых овальных очертаний ди0a8dаметром 5–8 см. Пери1276ферическая часть53a6 бляшек красноe174вато-сиреневатого цвета, центральн7273ая часть53a6 западает желтовато-буроватого цвеfe73та. На поверхноe174сти лb146егкое шелушение, желтые ко9e91рки и мноe174гочисленные теле9523ангиоэктазии (рис. 1, 2).

С учетом клини1983ческих про7427явлений кожноe174го прd1f5оцесса, гистологических исследо577eваний, оea77тсутствия данных за саркоидо577eз и тубb676еркулез можноe174 думать о липоидноe174м некробиозе. Пр2910ичем оea77тсутствие липоидных оea77тложений в биоптате гово363aрит в пользу гранулематоза М6d60ишера–Ледера, коea77торый, впрочем, т1c76акже, по мнению ря56b2да гистологов, пре5ea5дставляет соd04fбой липоидный некробиоз [5].f76a Данный случай пре5ea5дставляет осоd04fбый интерес, т.к5a3d. в до577eступноe174й литерb88bатуре мы не н7273ашли о3543писания подо577eбных коa8f0жных про7427явлений приa4f7 эe68eтом редком генетическом з5314аболевании. Тем более чb816то врачи других специальноe174стей не зн7273акомы с редкой кожноe174й пато9590логией, чb816то вызвало непbb9eравильную трактовку гистологического исследо577eвания. Фибриноe174идн7273ая дегенерация коллаген7273а, имеющая место приa4f7 липоидноe174м некробиозе, скоре4e7bе всего былe35bа приa4f7нята за к1f3aазеозный не4270кроз, чb816то и приa4f7вело к заключению о микробноe174й этиологии вы1419сыпаний, хоea77тя тщательноe174е обследо577eвание больноe174й н7273а тубb676еркулез дало оea77трицательный результат.

Список литературы

  1. Louis-Bar D. Confin. Neurol. (Basel).1941;4:32–4.
  2. Суколин Г.Н. Клиника наследственных дерматозов. Атлас-справочник. М., 2014. 312 с.
  3. Anheim M. The autosomal recessive cerebellar ataxias. N. Engl. J. Med. 2012;366(7):636–46.
  4. Щербина А.Ю., Пашанов Е.Д. Иммунология детского возраста. М., 2006. С. 131–33.
  5. Lever W.F., Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. 7th ed. Lippincott, 1990. 940 p.

Об авторах / Для корреспонденции

И.Ю. Голоусенко – д.м.н., доцент, ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: igor_golousenko5@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь