Урология №4 / 2012
Непосредственные и отдаленные результаты нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены при почечно-клеточном раке
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России; ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России
Проанализированы результаты лечения 32 больных почечно-клеточным раком, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены, после нефрэктомии с тромбэктомией. В исследование были включены только больные с II–IV уровнями тромба НПВ: 26 человек с Т3b – протяженность тромба 5,1±1,75 см; 6 пациентов с Т3с – протяженность тромба 14,8±0,98 см. В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 (3,1%) пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Осложнения I–II степеней по Клавиен–Диндо были у 11 человек, III–IV – у 2 (6,2%). У 90,4% больных были метастазы в отдаленные органы и (или) регионарные лимфоузлы, что негативно отразилось на выживаемости больных: 5-летняя выживаемость составила 36%. Факторами, влияющими на выживаемость, оказались наличие лимфогенных метастазов, критерии прогноза болезни MSKCC. Зависимости выживаемости больных от степени распространения опухолевого тромба НПВ (стадии Т3b и Т3с) выявлено не было. Результаты послеоперационной системной таргетной терапии оказались статистически достоверно лучше, чем результаты иммунотерапии.
Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около 2–3% от всех злокачественных опухолей
[1–2]. Особенностью ПКР является то, что у 4–10% больных он может сопровождаться формированием
опухолевых венозных тромбов с распространением последних по почечной и нижней полой вене (НПВ)
вплоть до правого предсердия [3, 4].
Оперативное удаление опухолевого тромба из НПВ связано с риском развития послеоперационных осложнений [5, 6]. По данным различных авторов, операционная смертность варьируется от 1,4 до
13%, а общая частота послеоперационных осложнений достигает 30–60% [3, 7].
Пятилетняя выживаемость после радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ у больных
ПКР без отдаленных метастазов составляет 32–64% [7, 8]. При наличии отдаленных метастазов и метастазов в лимфатические узлы результаты лечения ухудшаются. Комбинация активной хирургической тактики с системной противоопухолевой терапией больных опухолевыми тромбами НПВ позволяет повысить показатели выживаемости. Цель исследования – изучить результаты комбинированного лечения пациентов с ПКР после нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ.
Материалы и методы. С 2005 по 2011 г. нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ произведена 32 больным. В исследование были включены пациенты только с протяженными (более 3–4 см) II–IV уровня [7] тромбами НПВ (стадии Т3b и Т3с) согласно новой редакции классификации TNM 2009 г. [9]. Среди них мужчин было 21 (65,6%), женщин – 11 (34,4%). Возраст больных составил от 35 до 76 (58,3±10,1) лет.
Больных с благоприятным прогнозом по критериям MSKCC было 12 (37,5%), с промежуточным – 14
(43,7%) и с неблагоприятным – 6 (18,8%). Статус по шкале Карновского более 90% определен для 24 (75%) больных, 80% – для 7 (21,8%), 70% – для 1 (3,1%).
В 23 наблюдениях тромб исходил из опухоли правой почки, в 9 – из опухоли левой почки. Стадия
Т3b была диагностирована у 26 (81,2%) больных: протяженность тромба в среднем составила 5,1±1,75
см, стадия Т3с – для 6 (18,8%) пациентов: протяженность тромба была в среднем 14,8±0,98 см (рис. 1).
Светлоклеточный вариант ПКР выявлен у 29 (90,6%) больных, папиллярный – у 1 и смешанный – у 2 пациентов. В 9 (28,1%) наблюдениях опухоли имели умеренную (G2) степень дифференцировки, в 23 (71,9%) – низкую (G3). Только у 3 (9,6%) больных не было метастазов в лимфоузлах и отдаленных метастазов. Метастазы в регионарных лимфоузлах выявлены у 16 (50%) пациентов. Отдаленные метастазы (в одном или в нескольких органах) диагностированы у 24 (75%) пациентов: в легких – у 17 (56,3%), в костях – у 5 (15,6%), в печени – у 5 (15,6%), в надпочечнике – у 2 (6,3%) и в головном мозге – у 1 (3,1%) больного.
Для планирования хода и объема операции, выбора адекватного доступа важное значение имеет точная топическ...
