Кардиология №11 / 2015
Непосредственные результаты хирургического лечения выраженной бессимптомной митральной недостаточности дегенеративного генеза
ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава РФ, Новосибирск
В настоящее время дисплазия соединительной ткани является главной причиной митральной недостаточности (МН) в индустриально развитых странах и связана с высоким уровнем заболеваемости и смертности. В последние десятилетия реконструкция митрального клапана представляет метод выбора в лечении пролапса митрального клапана, позволяя улучшить геометрию и функцию левого желудочка и повысить отдаленную выживаемость пациентов. Тем не менее выбор метода ведения пациентов с выраженной бессимптомной МН остается нерешенным. В работе представлены непосредственные результаты проспективного сравнительного исследования хирургического лечения пациентов с выраженной бессимптомной и клинически проявляющейся МН в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
Митральная недостаточность (МН) является вторым по частоте пороком сердца, при котором требуется хирургическое лечение [1]. В настоящее время основной причиной развития МН у жителей индустриально развитых стран является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [1—5]. В России в последние годы доля операций по коррекции дегенеративных пороков в структуре приобретенных пороков сердца также имеет тенденцию к росту. Так, по данным Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудковой, доля таких операций в 2010 г. составляла 26,5%, в 2011 г. — 31,3%, а в 2012 г. — 39,6% (доля ревматических пороков — 47,2%) [6]. В клинической практике основное значение принадлежит болезни Барлоу (24%) и фиброэластическому дефициту (ФЭД) — 76% [7, 8].
Анамнез митрального порока при болезни Барлоу может варьировать от нескольких лет до десятков лет, а при ФЭД — обычно несколько месяцев.
При естественном течении заболевания острая МН имеет плохой прогноз без хирургического вмешательства. При отрыве хорд (например, при ФЭД) клиническое состояние может стабилизироваться после некоторого начального симптоматичного периода. При остром отрыве подклапанных хорд (не острый инфаркт миокарда), что характерно, например, для ФЭД, развивается выраженная митральная регургитация, приводящая к нарушениям гемодинамики — перегрузке левого предсердия, повышению давления в легочных венах и развитию 2-го типа легочной гипертензии по классификации Dana Point (2008), что клинически проявляется характерными признаками – одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке (повышение функционального класса – ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца – NYHA), однако, при естественном течении заболевания, согласно [9, 10], у некоторых пациентов отмечается регресс симптоматики (вероятно, за счет компенсаторных сил), таким образом, часть пациентов с яркой, характерной аускультативной картиной митральной недостаточности, выявляемой при проведении профосмотров, могут не предъявлять никаких жалоб, соответственно, такие пациенты классифицируются как бессимптомные. Тем не менее длительная перегрузка объемом приводит к дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [9].
При бессимптомном течении 5-летняя смертность составляет 33% вследствие хронической сердечной недостаточности (ХСН) или фибрилляции предсердий (ФП) на фоне консервативной терапии [11].
За 10 лет естественного течения тяжелой митральной регургитации (МР) при ФЭД 90 пациентов умерли или нуждались в операции, смертность составила 6—7% в год [12].
В повседневной практике для определения показаний к хирургическому лечению изолированной МН используют Руководство Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) по ведению пациентов с приобретенными пороками сердца [9] или более позднее Руководство Европейского общества кардиологов и кардиоторакальных хирургов [10].
Согласно рекомендациям (класс I, уровень доказательности данных B), операция показана пациентам с клинически проявляющейся острой тяжелой МР; с хронической тяжелой МР и симптомами ХСН II—IV ФК по классификации NYHA, в отсутствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса — ФВ >30, конечный систолический размер — КСР <55 мм). Пластика митрального клапана (МК) предпочтительнее замены клапана. Пациенты должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом реконструктивных операций на МК (класс I, уровень C). Согласно рекомендациям ACC/AHA [9], выполнимость такой пластики у пациентов при ДСТ в отсутствие симптомов должна быть не менее 90%, а при ФЭД стремится к 100% случаев ввиду общепризнанных преимуществ клапансохраняющих операций перед заменой клапана. Особенно актуальным становится выбор хирургической клиники и конкретного хирурга, в частности, для пациента без клинических проявлений, которому планируется реконструкция МК и которого сложно убедить в необходимости операции. Чаще всего это лица, ведущие активный образ жизни, не желающие пожизненно принимать под регулярным контролем антикоагулянты, а также женщины, планирующие беременность. Немаловажным аспектом является и отсутствие всех возможных протез-зависимых осложнений, связанных с имплантацией искусственных клапанов сердца.
Выбор метода ведения пациентов в отсутствие симптомов до сих пор остается не решенным, рандомизированных исследований, сравнивающих консервативное ведение и хирургическое лечение, не проводилось. Операция у пациентов с выраженной бессимптомной МР оправдана при высокой вероятности выполнимости клапансохраняющей операции [13, 14].
При операциях на МК наиболее значимыми предикторами исхода операции являются возраст пациента, наличие ФП, исходная сократительная функция ЛЖ, легочная гипертензия (ЛГ) и выполнимость пластики МК [15]. Другие исследования показали зависимость исходов от уровня и динамики уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP). Уровень BNP ≥105 пг/мл позв...
