Непосредственные результаты коронарного шунтирования у больных с мультифокальным атеросклерозом: гендерные особенности

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.8.33-39

27.08.2016
371

ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово
В настоящее время практически не уделяется внимания гендерным различиям по распространенности мультифокального атеросклероза (МФА) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также мало изучено влияние МФА и пола на структуру сердечно-сосудистых осложнений при операции коронарного шунтирования (КШ). Цель исследования: оценить влияние гендерных особенностей МФА на непосредственные результаты КШ у больных ИБС. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 764 историй болезни пациентов с МФА, подвергшихся плановым операциям КШ. Оценивали непосредственные результаты хирургических вмешательств. Все пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа — 109 женщин, 2-я группа — 655 мужчин. Результаты. При обследовании установлено, что женщины были старше (р<0,001), чаще имели избыточную массу тела (р<0,001), сахарный диабет (р<0,001), высокий функциональный класс стенокардии (р=0,012) и застойную сердечную недостаточность (р=0,002). Среди мужчин чаще встречались курильщики и выявлялось снижение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии (р<0,001). Трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА) преобладало у женщин (p=0,080). Гемодинамически значимые стенозы каротидного бассейна чаще прослеживались в группе женщин (р=0,010), а поражение артерий нижних конечностей (АНК) — в группе мужчин (р=0,001). Общее число периоперационных осложнений составило 48,8% у женщин и 53% у мужчин (р=0,399). По данным многофакторного анализа, наличие в анамнезе операций КШ способствовало увеличению риска возникновения периоперационных осложнений (р=0,034), а сочетанное поражение ствола левой КА и трех КА — смерти в стационаре (р=0,003). Заключение. Не отмечено гендерных различий по частоте развития периоперационных осложнений. При этом у женщин чаще выявляли поражение каротидного бассейна, а у мужчин — АНК. Кроме того, большинство факторов риска (помимо курения) отмечалось у женщин, что объясняет более высокую распространенность у них трехсосудистого поражения коронарного русла, большую выраженность коронарной и сердечной недостаточности. Риск возникновения периоперационных осложнений возрастал при наличии в анамнезе операций КШ, а риск смерти в стационаре — при сочетании поражения ствола левой КА и трех КА, вне зависимости от пола пациента и наличия МФА.

С учетом результатов ряда исследований сложилось мнение, что по сравнению с мужчинами у женщин коронарное шунтирование (КШ) приводит к большему числу периоперационных осложнений и повышенной смертности [1—4]. Однако данная точка зрения подтверждается не всеми авторами. При анализе сопоставимой по возрасту выборки женщин и мужчин, подвергнутых операции КШ, не отмечено влияния пола пациента на периоперационную летальность [5, 6]. Кроме того, наличие мультифокального атеросклероза (МФА) является одним из факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз у различных категорий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [7, 8], в том числе при операциях реваскуляризации миокарда и на крупных сосудах [9—11]. Ввиду высокой распространенности МФА в российской популяции понятен повышенный интерес исследователей к данной проблеме [10, 12—14]. Однако следует отметить, что практически не уделяется внимания гендерным различиям по распространенности МФА у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также мало изучено влияние МФА и пола на структуру сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при операции КШ. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, цель которого — оценить влияние гендерных особенностей МФА на непосредственные результаты КШ у больных ИБС.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 764 историй болезни пациентов с МФА, находившихся на обследовании и лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2011 г., перед выполнением плановых операций КШ. Некоторым больным были показаны этапные хирургические вмешательства на периферических артериальных бассейнах (экстракраниальных артериях, брюшной аорте, артериях нижних конечностей — АНК). У 8% пациентов ранее были выполнены сосудистые операции. Последовательность вмешательств обсуждали коллегиально с учетом риска, связанного как с реваскуляризацией миокарда, так и некардиальной операцией. В зависимости от половой принадлежности были сформированы 2 группы: 1-я группа — 109 женщин, медиана возраста 65 (60; 69) лет, 2-я группа — 655 мужчин, медиана возраста 60 (55; 66) лет.

Исследуемые группы были сопоставимы по основным антропометрическим показателям, наличию факторов риска (ФР) развития атеросклероза и атеротромботических осложнений в анамнезе, выраженности клинической симптоматики заболевания и наличию сопутствующей патологии, получаемой терапии, данным лабораторного и инструментального обследований. В группах проведена оценка распространенности МФА, а также количества реваскуляризаций миокарда и периферических артериальных бассейнов в анамнезе.

Операцию КШ выполняли на основании результатов коронарографии (КГ). Всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Верификацию атеросклеротического поражения каротидного бассейна, АНК, брюшной аорты осуществляли с применением цветового дуплексного сканирования, в случае выявления стенозов более 50% выполняли ангиографическое исследование. Критерием МФА служило гемодинамически значимое поражение двух артериальных бассейнов и более. Из лабораторных показателей оценивали уровень общего холестерина и индекс атерогенности.

При анализе периоперационного этапа учитывали риск, связанный с вмешательством, по шкале EuroSCORE, длительность искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты, количество операций с ИК и накладываемых шунтов. В группах оценивали частоту развития следующих периоперационных осложнений: инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаки, пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, пневмонии, обострения хронического бронхита, тромбоэмболии легочной артерии, кровотечений, пневмоторакса, гидроторакса, гидроперикарда, диастаза грудины, дисфункции желудочно-кишечного тракта, раневой инфекции, тромбоза глубоких вен, острой сердечной недостаточности (СН), дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности (ОПН), синдрома полиорганной недостаточности, повторного КШ, а также смерти в стационаре. Дополнительно с помощью логистического регрессионного анализа выделены предикторы развития периоперационных осложнений и летальных исходов.

Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена локальным Этическим комитетом.

Список литературы

  1. Kim C., Redberg R.F., Pablic T. et al. A systematic review of gender differences in mortality after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary interventions. Clin Cardiol 2007;30:491–495.
  2. Maraschini A., Seccareccia F., D'errigo P. et al. Role of gender and age on early mortality after coronary artery bypass graft in different hospital: data from a national administrative database. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:537–542.
  3. Saxena A., Dinh D., Smith J.A. et al. Sex differences in outcomes following isolated coronary artery bypass graft surgery in Australian patients: analysis of the Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons cardiac surgery database. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):755–762.
  4. Alam M., Bandeali S.J., Kayani W.T. et al. Comparison by meta-analysis of mortality after isolated coronary artery bypass grafting in women versus men. Am J Cardiol 2013;112(3):309–317.
  5. Sercelik A., Fettser D.V., Turkmen S. et al. Comparative Assessment of Risk Factors and Hospital Results in Male and Female Patients Underwent to Coronary Artery Bypass Surgery. Kardiologiya 2012;11:12–16. Russian (Серчелик А., Фетцер Д.В., Туркмен С. и др. Сравнительная оценка факторов риска и госпитальных результатов у пациентов мужского и женского пола, подвергнувшихся коронарному шунтированию. Кардиология 2012;11:12–16).
  6. Al-Alao B.S., Parissis H., McGovern E. et al. Gender influence in isolated coronary artery bypass graft surgery: a propensity match score analysis of early outcomes. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2012;60(7):417–424.
  7. Yakubov S. Polyvascular atherosclerotic disease: recognizing the risks and managing the syndrome. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2631–2641.
  8. Bhatt D.L., Eagle K.A., Ohman E.M. et al.; REACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010;304(12):1350–1357.
  9. van Kuijk J.P., Flu W.J., Welten G.M. et al. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without polyvascular atherosclerotic disease. Eur Heart J 2010;31(8):992–999.
  10. Barbarash L.S., Shafranskaya K.S., Ivanov S.V. et al. Possibility of modified EuroSCORE use for evaluation of one-year prognosis in polyvascular atherosclerosis patients after coronary bypass graft surgery. Patologiya krovoobrashсheniya i kardiokhirurgiya 2010;2:52–56. Russian (Барбараш Л.С., Шафранская К.С., Иванов С.В. и др. Возможность использования модифицированной шкалы EUROSCORE для оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Патология кровообращения и кардиохирургия 2010;2:52–56).
  11. Miura T., Soga Y., Doijiri T., Aihara H., Yokoi H., Iwabuchi M., Nobuyoshi M. Prevalence and clinical outcome of polyvascular atherosclerotic disease in patients undergoing coronary intervention. Circ J 2013;77(1):89–95.
  12. Avaliani V.M. Features of coronary artery bypass grafting in patients with systemic atherosclerosis. Arhangel'sk: SGMU 2007;224 p. Russian (Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом. Архангельск: СГМУ 2007;224с).
  13. Panchenko E.P. Results of Three Year Observation of Outpatients With Clinical Manifestations of Atherothrombosis (Analysis of Russian Population of REACH Registry). Kardiologiya 2009;10:9–15. Russian (Панченко Е.П., по поручению участников регистра REACH в РФ. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH). Кардиология 2009;10:9–15).
  14. Barbarash L.S., Kashtalap V.V., Zykov M.V. et al. Prevalence and clinical value of multifocal atherosclerosis in patients with myocardial infarction and ST segment elevation. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya 2010;5:31–36. Russian (Барбараш Л.С., Кашталап В.В., Зыков М.В. и др. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010;5:31–36).
  15. De Luca G., Parodi G., Sciagrà R. et al. Relation of gender to infarct size in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty. Am J Cardiol 2013;111:936–940.
  16. Tavlueva E., Gruzdeva O., Kashtalap V. et al. Gender differences in inflammatory factors in patients with acute coronary syndrome with the elevated ST segment. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie 2011;2:21–26. Russian (Тавлуева Е.В., Груздева О.В., Кашталап В.В. и др. Гендерные различия маркеров воспаления у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Сибирское медицинское обозрение 2011;2:21–26).
  17. Sangiorgi G., Roversi S., Biondi Zoccai G. et al. Sex-related differences in carotid plaque features and inflammation. J Vasc Surg 2013;57:338–334.
  18. Hiramoto J.S., Katz R., Ix J.H. for the Health ABC study. Sex differences in the prevalence and clinical outcomes of subclinical peripheral artery disease in the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) study. Vascular 2014;22(2):142–148.
  19. Tong J., Schriefl A. J., Cohnert T., Holzapfel G.A. Gender differences in biomechanical properties, thrombus age, mass fraction and clinical factors of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45:364–372.
  20. Hiramoto J.S., Owens C.D., Kim J.M. et al. Sex-based differences in the inflammatory profile of peripheral artery disease and the association with primary patency of lower extremity vein bypass grafts. J Vasc Surg 2012;56:387–395.
  21. Ruiz-García J., Lerman A., Weisz G. et al. Age- and gender-related changes in plaque composition in patients with acute coronary syndrome: the PROSPECT study. EuroIntervention 2012;8:929–938.
  22. Kandiyil N., Altaf N., Hosseini A.A. et al. Lower prevalence of carotid plaque hemorrhage in women, and its mediator effect on sex differences in recurrent cerebrovascular events. PLoS One 2012;7(10):e47319. doi: 10.1371/journal.pone.0047319.
  23. Lo R.C., Bensley R.P., Hamdan A.D. et al. Vascular Study Group of New England. Gender differences in abdominal aortic aneurysm presentation, repair, and mortality in the Vascular Study Group of New England. J Vasc Surg 2013;57:1261–1308.
  24. Wang T.K., Ramanathan T., Stewart R. et al. Higher mortality in women undergoing coronary artery bypass grafting. N Z Med J 2013;126(1387):25–31.
  25. Kurlansky P.A., Traad E.A., Dorman M.J. et al. Bilateral internal mammary artery grafting reverses the negative influence of gender on outcomes of coronary artery bypass grafting surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44(1):54–63.
  26. Ouzounian M., Currie M.E., Buth K.J. et al. Myocardium at risk is associated with adverse clinical events in women but not in men, after coronary artery bypass grafting. Can J Cardiol 2014;30(7):808–813.
  27. Gulbins H., Ennker I.C., Malkoc A., Ennker J.C. Female gender does not increase perioperative risk in coronary bypass surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2010;58(7):403–40
  28. Martin L.M., Holmes S.D., Henry L.L. et al. Health-related quality of life after coronary artery bypass grafting surgery and the role of gender. Cardiovasc Revasc Med 2012;13(6):321–327.
  29. Dueñas M., Ramirez C., Arana R. et al. Gender differences and determinants of health related quality of life in coronary patients: a follow-up study. BMC Cardiovasc Disord 2011;11:24. doi: 10.1186/1471-2261-11-24.
  30. Lehmkuhl E., Kendel F., Gelbrich G. et al. Gender-specific predictors of early mortality after coronary artery bypass graft surgery. Clin Res Cardiol 2012;101(9):745–751.
  31. Herman C.R., Buth K.J., Légaré J.F. et al. Development of a predictive model for major adverse cardiac events in a coronary artery bypass and valve population. J Cardiothorac Surg 2013;1:77. doi: 10.1186/1749-8090-8-177.
  32. Bockeria L.A., Vishchipanov S.A., Kovalenko O.A., Vishchipanov A.S., Orlov I.N., Krymov A.V. et al. Female gender as a surgical risk factor in patients with coronary artery disease undergoing coronary artery bypass grafting. Bjulleten’ NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN 2014;15(1):46–53. Russian (Бокерия Л.А., Вищипанов С.А., Коваленко О.А., Вищипанов А.С., Орлов И.Н., Крымов К.В. и др. Женский пол как фактор операционного риска коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2014;15(1):46–53).

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово
Сумин А.Н. - д.м.н., зав. отделом мультифокального атеросклероза.
Корок Е.В. - к.м.н., н.с. лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза.
Гайфулин Р.А. - к.м.н., н.с. лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения.
Иванов С.В. - д.м.н., вед.н.с. лаборатории реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза.
Барбараш О.Л. - д.м.н., проф., Института.
E-mail: an_sumin@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь