Непосредственные результаты коронарного шунтирования у больных с мультифокальным атеросклерозом: гендерные особенности

В настоящее время практически не уделяется внимания гендерным различиям по распространенности мультифокального атеросклероза (МФА) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также мало изучено влияние МФА и пола на структуру сердечно-сосудистых осложнений при операции коронарного шунтирования (КШ). Цель исследования: оценить влияние гендерных особенностей МФА на непосредственные результаты КШ у больных ИБС. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 764 историй болезни пациентов с МФА, подвергшихся плановым операциям КШ. Оценивали непосредственные результаты хирургических вмешательств. Все пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа — 109 женщин, 2-я группа — 655 мужчин. Результаты. При обследовании установлено, что женщины были старше (р<0,001), чаще имели избыточную массу тела (р<0,001), сахарный диабет (р<0,001), высокий функциональный класс стенокардии (р=0,012) и застойную сердечную недостаточность (р=0,002). Среди мужчин чаще встречались курильщики и выявлялось снижение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии (р<0,001). Трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА) преобладало у женщин (p=0,080). Гемодинамически значимые стенозы каротидного бассейна чаще прослеживались в группе женщин (р=0,010), а поражение артерий нижних конечностей (АНК) — в группе мужчин (р=0,001). Общее число периоперационных осложнений составило 48,8% у женщин и 53% у мужчин (р=0,399). По данным многофакторного анализа, наличие в анамнезе операций КШ способствовало увеличению риска возникновения периоперационных осложнений (р=0,034), а сочетанное поражение ствола левой КА и трех КА — смерти в стационаре (р=0,003). Заключение. Не отмечено гендерных различий по частоте развития периоперационных осложнений. При этом у женщин чаще выявляли поражение каротидного бассейна, а у мужчин — АНК. Кроме того, большинство факторов риска (помимо курения) отмечалось у женщин, что объясняет более высокую распространенность у них трехсосудистого поражения коронарного русла, большую выраженность коронарной и сердечной недостаточности. Риск возникновения периоперационных осложнений возрастал при наличии в анамнезе операций КШ, а риск смерти в стационаре — при сочетании поражения ствола левой КА и трех КА, вне зависимости от пола пациента и наличия МФА.

С учетом результатов ряда исследований сложилось мнение, что по сравнению с мужчинами у женщин коронарное шунтирование (КШ) приводит к большему числу периоперационных осложнений и повышенной смертности [1—4]. Однако данная точка зрения подтверждается не всеми авторами. При анализе сопоставимой по возрасту выборки женщин и мужчин, подвергнутых операции КШ, не отмечено влияния пола пациента на периоперационную летальность [5, 6]. Кроме того, наличие мультифокального атеросклероза (МФА) является одним из факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз у различных категорий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [7, 8], в том числе при операциях реваскуляризации миокарда и на крупных сосудах [9—11]. Ввиду высокой распространенности МФА в российской популяции понятен повышенный интерес исследователей к данной проблеме [10, 12—14]. Однако следует отметить, что практически не уделяется внимания гендерным различиям по распространенности МФА у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также мало изучено влияние МФА и пола на структуру сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при операции КШ. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, цель которого — оценить влияние гендерных особенностей МФА на непосредственные результаты КШ у больных ИБС.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 764 историй болезни пациентов с МФА, находившихся на обследовании и лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2011 г., перед выполнением плановых операций КШ. Некоторым больным были показаны этапные хирургические вмешательства на периферических артериальных бассейнах (экстракраниальных артериях, брюшной аорте, артериях нижних конечностей — АНК). У 8% пациентов ранее были выполнены сосудистые операции. Последовательность вмешательств обсуждали коллегиально с учетом риска, связанного как с реваскуляризацией миокарда, так и некардиальной операцией. В зависимости от половой принадлежности были сформированы 2 группы: 1-я группа — 109 женщин, медиана возраста 65 (60; 69) лет, 2-я группа — 655 мужчин, медиана возраста 60 (55; 66) лет.

Исследуемые группы были сопоставимы по основным антропометрическим показателям, наличию факторов риска (ФР) развития атеросклероза и атеротромботических осложнений в анамнезе, выраженности клинической симптоматики заболевания и наличию сопутствующей патологии, получаемой терапии, данным лабораторного и инструментального обследований. В группах проведена оценка распространенности МФА, а также количества реваскуляризаций миокарда и периферических артериальных бассейнов в анамнезе.

Операцию КШ выполняли на основании результатов коронарографии (КГ). Всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Верификацию атеросклеротического поражения каротидного бассейна, АНК, брюшной аорты осуществляли с применением цветового дуплексного сканирования, в случае выявления стенозов более 50% выполняли ангиографическое исследование. Критерием МФА служило гемодинамически значимое поражение двух артериальных бассейнов и более. Из лабораторных показателей оценивали уровень общего холестерина и индекс атерогенности.

При анализе периоперационного этапа учитывали риск, связанный с вмешательством, по шкале EuroSCORE, длительность искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты, количество операций с ИК и накладываемых шунтов. В группах оценивали частоту развития следующих периоперационных осложнений: инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаки, пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, пневмонии, обострения хронического бронхита, тромбоэмболии легочной артерии, кровотечений, пневмоторакса, гидроторакса, гидроперикарда, диастаза грудины, дисфункции желудочно-кишечного тракта, раневой инфекции, тромбоза глубоких вен, острой сердечной недостаточности (СН), дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности (ОПН), синдрома полиорганной недостаточности, повторного КШ, а также смерти в стационаре. Дополнительно с помощью логистического регрессионного анализа выделены предикторы развития периоперационных осложнений и летальных исходов.

Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена локальным Этическим комитетом.

Сумин А.Н., Корок Е.В., Гайфулин Р.А., Иванов С.В., Барбараш О.Л.