Непрямые антикоагулянты в профилактике тром­­боэм­­­болических осложнений у больных после инфаркта миокарда

Хотя у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) основное внимание приковано к проблемам коронарного кровотока, риск развития инсульта в первый месяц после инфаркта миокарда (ИМ) повышен по сравнению со стабильной стенокардией в несколько раз [1]. При этом клинические последствия инсульта у больных ИМ остаются серьезными и в настоящее время. По данным J.S. Saczynski и соавт. [2], в 90-е годы прошлого века развитие инсульта у больных ИМ повышало риск летального исхода примерно в 3 раза (отношение риска — ОР 2,91 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,72 до 5,19), а в 2000-е годы — уже более чем в 5 раз (ОР 5,36 при 95% ДИ от 2,71 до 10,64) [2]. По данным недавнего исследования, развитие инсульта в период стационарного лечения ИМ приводило к фатальному исходу в 44% случаев и было независимо связано с летальностью (ОР 12,5 при 95% ДИ от 5,7 до 27,4; p<0,01) [3]. Следует отметить, что риск развития ишемического инсульта высок и после завершения острого периода ИМ, а это заставляет клиницистов искать пути адекватной профилактики данного осложнения. Поскольку наиболее частой причиной инсультов у больных после ИМ являются тромбоэмболические осложнения из полостей сердца, то для их профилактики обычно используются непрямые антикоагулянты. Вопросам их использования у перенесших ИМ больных и посвящен данный обзор.

Инсульты после ИМ — частота развития и причины возникновения

Современное лечение ИМ с активным использованием реперфузионной терапии может влиять и на частоту развития инсультов в период пребывания больных в стационаре. Так, по данным национального регистра США отмечена статистически значимая линейная связь между временем проведения реваскуляризации при ИМ и риском развития ишемического инсульта в стационаре.
При многофакторном анализе проведение тромболитической терапии (ТЛТ) в течение 15 мин от поступления в стационар снижало риск развития инсульта (ОР 0,58

при 95% ДИ от 0,36 до 0,94). Проведение первичной ангиопластики в течение 90 мин от поступления было связано со статистически незначимым снижением риска развития инсульта (ОР 0,68 при 95% ДИ от 0,41 до 1,12) [4]. Тем не менее в популяционных исследованиях частота развития инсультов при ИМ существенно не меняется за последние годы. Например, в исследовании Worcester Heart Attack Study при анализе 20-летнего тренда отмечено, что частота развития инсульта у больных ИМ возрастала с середины 80-х годов до середины 90-х прошлого столетия. После 1999 г. отмечается некоторое снижение числа инсультов, которое остается с тех пор стабильным на уровне 1,5% [2].

Точная величина риска развития инсульта при ИМ остается неясной, поскольку многочисленные клинические исследования касались отдельных популяций больных. В проведенном мета-анализе когортных исследований за период с 1978 по 2004 г. была высчитана комбинированная частота инсультов для периода пребывания больных в стационаре, за 30 дней и за один год после ИМ. Во время госпитализации по поводу ИМ частота ишемических инсультов составила 11,1 на 1000 ИМ по сравнению с 12,2 за 30 дней и 21,4 в течение 1 года. При использовании модели случай—эффект показано, что 14,5 инсульта развиваются на 1000 ИМ. Позитивными предикторами инсульта после ИМ были возраст больных, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта в анамнезе, передняя локализация индексного ИМ, сведения об ИМ в анамнезе, фибрилляция предсердий (ФП), сердечная недостаточность и неевропеоидная раса [5]. У больных пожилого возраста частота госпитализации по поводу инсульта в первые 6 мес после ИМ составила 2,5%. Независимыми предикторами ишемического инсульта были возраст старше 75 лет, негроидная раса, отсутствие приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) при выписке, инсульт в анамнезе, ФП, сахарный диабет,
артериальная гипертензия, наличие атеросклероза нижних конечностей в анамнезе [6].

Следует отметить, что по данным исследования VALIANT наиболее значимыми предикторами разви-
тия инсульта в первые 45 дней после ИМ были сниженная скорость клубочковой фильтрации, повышение частоты сердечных сокращений и признаки сердечной недостаточности [7]. В другом недавнем исследовании независимыми предикторами развития инсульта в госпитальный период лечения ИМ были возраст больных, наличие инсульта в анамнезе, операция аортокоронарного шунтирования в анамнезе, передний ИМ и систолическое артериальное давление (АД) более 190 мм рт.ст. при поступлении [3]. Действительно, в первый месяц после ИМ ишемический инсульт редко носит кардиоэмболический характер [8]. У больных с ОКС наличие гемодинамически значимых стенозов каротидных артерий, в том числе с формированием нестабильных бляшек, может быть дополнительной причиной инсультов и транзиторных ишемических атак [9]. В исследовании MIRACLE у больных с ОКС риск развития инсультов в ранние сроки был связан как с повышенным уровнем маркеров неспецифического субклинического воспаления, так и с размером некроза миокарда [10]. Это вполне
согласуется и с данными нашего центра, по которым поражение экстракраниальных артерий у больных ОКС сопровождалось повышением уровня интерлейкина-12, С-реактивного белка и a-фактора некроза опухоли [11] и имело неблагоприятное прогностическое значение [12]. Кроме того, лечение статинами снижало риск развития инсульта как в ранние сроки после ИМ [10], так и в течение всего периода пребывания больных в стационаре (ОР 0,4 при; 95% ДИ от 0,19 до 0,90; p=0,025) [3]. Поэтому
признается, что ишемическое нарушение мозгового кровообращения может быть обусловлено тромбозом мелких артерий мозга, а также системными нарушениями гемодинамики на фоне предсуществующего стеноза артерий, снабжающих мозг кровью (в первую очередь сонных и позвоночных). Если источником инсульта служит распадающаяся атеросклеротическая бляшка в сонной артерии (по данным ультразвукового исследования или магнитнорезонансной томографии), ...

0,01)>

Сумин А.Н.