Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является увеличение числа повторных кесаревых сечений (КС), показанием к которым более чем в 70% наблюдений является несостоятельный рубец на матке
Цель исследования. Провести анализ исходов КС на разных этапах после операции.
Материал и методы. Ретроспективный анализ проведен у 479 пациенток после КС: у 52 родильниц после КС в послеродовом периоде (в течение 70 дней после операции), у 42 пациенток с рубцом на матке после КС на этапе планирования следующей беременности и у 385 беременных с рубцом на матке после КС при доношенной беременности. Оценка состояния рубца на матке проводилась по клиническим и эхоскопическим признакам.
Результаты. Методика КС, в частности метод зашивания разреза на матке, играет не последнюю роль в формировании рубца на ней. При использовании отдельных слизисто-мышечных швов по Ельцову–Стрелкову частота несостоятельных рубцов составила 38,5% (35 из 91); при наложении отдельных мышечно-мышечных швов и непрерывного шва на собственную фасцию матки – 13,2% (10 из 76); при зашивании разреза на матке одно-двухрядными непрерывными швами несостоятельные рубцы имели место в 95,4% наблюдений (105 из 110), а при зашивании матки непрерывным швом по Ревердену – в 95% (19 из 20).
Заключение. С целью профилактики дополнительной травмы не следует использовать методику рассечения матки по Гусакову–Занченко, особенно при КС в процессе родов. Для создания оптимальных условий формирования шва/рубца на матке целесообразно зашивание разреза производить отдельными швами с использованием рассасывающегося синтетического шовного материала

Оперативное родоразрешение – неотъемлемая часть современного акушерства, и во всем мире регистрируется увеличение частоты оперативных родов. Но если в странах Западной Европы и США параллельно с увеличением частоты кесарева сечения (КС) увеличивается и число вагинальных оперативных родов (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы), то в России у большинства акушеров оперативное родоразрешение ассоциируется только с КС. Так, в США при частоте КС в 32,8% использование вакуум-экстрактора зарегистрировано в 6,3%, акушерских щипцов – в 3,4%; в Англии – 25, 6,6, 5,5% соответственно; в Португалии – 31,2, 16,7, 5,8%. В России же при частоте КС в 2011 г. 22,8% вакуум-экстрактор использован в 0,6% родов, а акушерские щипцы – в 0,1% [1–4].

Сторонники широкого использования КС в современном акушерстве аргументируют свою позицию снижением перинатальной смертности, забывая о проблемах, ассоциированных с абдоминальным родоразрешением: более высокая материнская смертность по сравнению с самопроизвольными родами, более высокая частота послеоперационных инфекционно-воспалительных заболеваний, удорожание акушерской помощи, трудности при ведении беременности и особенно при родоразрешении беременных с рубцом на матке.

Несмотря на техническую простоту КС, эта операция не может быть отнесена к легким хирургическим вмешательствам в связи с возникающими интраоперационными (кровотечения, ранение соседних органов) и послеоперационными (гематолохиометра, эндометрит, раневая инфекция, перитонит, сепсис) осложнениями.

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты таких опасных для жизни осложнений, как перитонит и сепсис, зарегистрированных в раннем послеоперационном периоде (в акушерском стационаре). Это результат широкого использования антибиотиков, в том числе и с профилактической целью, ранней выписки из родильного дома.

Однако, несмотря на все профилактические мероприятия, не имеет тенденции к снижению частота эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой.

В официальной статистике данных о частоте пуэрперального эндометрита нет. Анализ этого послеродового осложнения в Московской области показал, что эндометрит после КС развивается в 2–3 раза чаще, чем в популяции. Причем если «ранний» эндометрит с большей частотой диагностируется после самопроизвольных родов, так как его профилактика, как правило, не проводится, то «поздний» эндометрит чаще регистрируется после оперативных родов уже после выписки из стационара (таблица).

Вялотекущий поздно диагностируемый эндомиометрит после КС является причиной формирования «вторичной» несостоятельности шва на матке, увеличивая риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности.

В Кокрановском руководстве «Беременность и роды» каждый раздел, касающийся преимуществ различных методов КС, заканчивается словами, что «в проанализированных исследованиях отсутствуют сведения о тяжелых или отдаленных последствиях операции» или «доказательные данные об отдаленных исходах отсутствуют».

Цель исследования: провести анализ исходов КС на разных этапах после операции.

Материал и методы исследования

Ретроспективный анализ проведен у 479 пациенток после КС: у 52 родильниц после КС в послеродовом периоде (в течение 70 дней после операции), у 42 пациенток с рубцом на матке после КС на этапе планирования следующей беременности и у 385 беременных с рубцом на матке после КС при доношенной беременности.

Большинство пациенток были родоразрешены оперативно в акушерских стационарах Московской области (МО). При осложненном течении послеоперационного периода, а также при наличии несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности пациентки были госпитализированы в гинекологическое отделение МОНИИАГ, при поступлении проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) и при необходимости гистероскопия.

Беременные с рубцом на матке при доношенной беременности были госпитализированы в акушерские отделения института, для решения вопроса о методе родоразрешения также произведено УЗИ.

Результаты исследования и обсуждение

Из 52 родильниц, которые поступили в гинекологическое отделение МОНИИАГ за последние 3 года (2010–2012 гг.), только 14 были переведены из акушерских стационаров МО на 6–14-е сутки после КС, остальные госпитализированы на 15–69-е сутки после оперативных родов.

Показанием к переводу 14 родильниц в раннем послеоперационном периоде стало не только наличие эндометрита, но и параметральных гематом, возникших интраоперационно вследствие ранения маточных сосудов. У 12 родильниц вскрытие матки произведено по методу Гусакова–Занченко и лишь у двух – по Дерфлеру. Показанием к КС были клинически узкий таз (n=5) и упорная слабость родовой деятельности (n=9). Все пациентки были первородящими.

Из изложенного следует, что вскрытие матки по Гусакову–Занченко во время экстренного КС, производимого в процессе родов, не является оптим...

Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н.