Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика

01.12.2013
2197

ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является увеличение числа повторных кесаревых сечений (КС), показанием к которым более чем в 70% наблюдений является несостоятельный рубец на матке
Цель исследования. Провести анализ исходов КС на разных этапах после операции.
Материал и методы. Ретроспективный анализ проведен у 479 пациенток после КС: у 52 родильниц после КС в послеродовом периоде (в течение 70 дней после операции), у 42 пациенток с рубцом на матке после КС на этапе планирования следующей беременности и у 385 беременных с рубцом на матке после КС при доношенной беременности. Оценка состояния рубца на матке проводилась по клиническим и эхоскопическим признакам.
Результаты. Методика КС, в частности метод зашивания разреза на матке, играет не последнюю роль в формировании рубца на ней. При использовании отдельных слизисто-мышечных швов по Ельцову–Стрелкову частота несостоятельных рубцов составила 38,5% (35 из 91); при наложении отдельных мышечно-мышечных швов и непрерывного шва на собственную фасцию матки – 13,2% (10 из 76); при зашивании разреза на матке одно-двухрядными непрерывными швами несостоятельные рубцы имели место в 95,4% наблюдений (105 из 110), а при зашивании матки непрерывным швом по Ревердену – в 95% (19 из 20).
Заключение. С целью профилактики дополнительной травмы не следует использовать методику рассечения матки по Гусакову–Занченко, особенно при КС в процессе родов. Для создания оптимальных условий формирования шва/рубца на матке целесообразно зашивание разреза производить отдельными швами с использованием рассасывающегося синтетического шовного материала

Оперативное родоразрешение – неотъемлемая часть современного акушерства, и во всем мире регистрируется увеличение частоты оперативных родов. Но если в странах Западной Европы и США параллельно с увеличением частоты кесарева сечения (КС) увеличивается и число вагинальных оперативных родов (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы), то в России у большинства акушеров оперативное родоразрешение ассоциируется только с КС. Так, в США при частоте КС в 32,8% использование вакуум-экстрактора зарегистрировано в 6,3%, акушерских щипцов – в 3,4%; в Англии – 25, 6,6, 5,5% соответственно; в Португалии – 31,2, 16,7, 5,8%. В России же при частоте КС в 2011 г. 22,8% вакуум-экстрактор использован в 0,6% родов, а акушерские щипцы – в 0,1% [1–4].

Сторонники широкого использования КС в современном акушерстве аргументируют свою позицию снижением перинатальной смертности, забывая о проблемах, ассоциированных с абдоминальным родоразрешением: более высокая материнская смертность по сравнению с самопроизвольными родами, более высокая частота послеоперационных инфекционно-воспалительных заболеваний, удорожание акушерской помощи, трудности при ведении беременности и особенно при родоразрешении беременных с рубцом на матке.

Несмотря на техническую простоту КС, эта операция не может быть отнесена к легким хирургическим вмешательствам в связи с возникающими интраоперационными (кровотечения, ранение соседних органов) и послеоперационными (гематолохиометра, эндометрит, раневая инфекция, перитонит, сепсис) осложнениями.

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты таких опасных для жизни осложнений, как перитонит и сепсис, зарегистрированных в раннем послеоперационном периоде (в акушерском стационаре). Это результат широкого использования антибиотиков, в том числе и с профилактической целью, ранней выписки из родильного дома.

Однако, несмотря на все профилактические мероприятия, не имеет тенденции к снижению частота эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой.

В официальной статистике данных о частоте пуэрперального эндометрита нет. Анализ этого послеродового осложнения в Московской области показал, что эндометрит после КС развивается в 2–3 раза чаще, чем в популяции. Причем если «ранний» эндометрит с большей частотой диагностируется после самопроизвольных родов, так как его профилактика, как правило, не проводится, то «поздний» эндометрит чаще регистрируется после оперативных родов уже после выписки из стационара (таблица).

Вялотекущий поздно диагностируемый эндомиометрит после КС является причиной формирования «вторичной» несостоятельности шва на матке, увеличивая риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности.

В Кокрановском руководстве «Беременность и роды» каждый раздел, касающийся преимуществ различных методов КС, заканчивается словами, что «в проанализированных исследованиях отсутствуют сведения о тяжелых или отдаленных последствиях операции» или «доказательные данные об отдаленных исходах отсутствуют».

Цель исследования: провести анализ исходов КС на разных этапах после операции.

Материал и методы исследования

Ретроспективный анализ проведен у 479 пациенток после КС: у 52 родильниц после КС в послеродовом периоде (в течение 70 дней после операции), у 42 пациенток с рубцом на матке после КС на этапе планирования следующей беременности и у 385 беременных с рубцом на матке после КС при доношенной беременности.

Большинство пациенток были родоразрешены оперативно в акушерских стационарах Московской области (МО). При осложненном течении послеоперационного периода, а также при наличии несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности пациентки были госпитализированы в гинекологическое отделение МОНИИАГ, при поступлении проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) и при необходимости гистероскопия.

Беременные с рубцом на матке при доношенной беременности были госпитализированы в акушерские отделения института, для решения вопроса о методе родоразрешения также произведено УЗИ.

Результаты исследования и обсуждение

Из 52 родильниц, которые поступили в гинекологическое отделение МОНИИАГ за последние 3 года (2010–2012 гг.), только 14 были переведены из акушерских стационаров МО на 6–14-е сутки после КС, остальные госпитализированы на 15–69-е сутки после оперативных родов.

Показанием к переводу 14 родильниц в раннем послеоперационном периоде стало не только наличие эндометрита, но и параметральных гематом, возникших интраоперационно вследствие ранения маточных сосудов. У 12 родильниц вскрытие матки произведено по методу Гусакова–Занченко и лишь у двух – по Дерфлеру. Показанием к КС были клинически узкий таз (n=5) и упорная слабость родовой деятельности (n=9). Все пациентки были первородящими.

Из изложенного следует, что вскрытие матки по Гусакову–Занченко во время экстренного КС, производимого в процессе родов, не является оптимальным.

Еще у двух пациенток во время повторного КС произошло ранение мочевого пузыря (на 4-е сутки – подтекание мочи из влагалища). Эти две пациентки поступили в МОНИИАГ на 60-е сутки после КС (время, необходимое для формирования пузырно-маточного свища), произведена экстирпация матки и зашивание свища.

Это осложнение свидетельствует о том, что повторное КС – технически более сложная операция, чем первое, и показания к нему должны быть более аргументированы, чем к первому КС. Только наличие рубца на матке сегодня не может быть абсолютным, то есть единственным показанием к повторной операции.

Объем оперативного вмешательства у 10 родильниц в раннем послеоперационном периоде был максимально щадящим: релапаротомия, опорожнение гематомы параметрия, наложение вторичных швов на матку, а у четырех – радикальным (экстирпация матки).

Анализ «позднего» послеоперационного периода у 38 родильниц, поступивших в МОНИИАГ на 15–69-е сутки после КС, показал, что 7 пациенток были повторнородящими, им произведено повторное КС; остальные 31 были первородящими. У 10 беременных КС было плановым: у 7 по поводу рубца на матке, у двух при многоплодной беременности и у одной по поводу поперечного положения плода. У 28 родильниц оперативные роды были экстренными, показанием к КС были: отслойка плаценты, острая гипоксия плода, упорная слабость родовой деятельности, дородовое излитие околоплодных вод при тазовом предлежании плода.

В 6 наблюдениях произведено нижне-срединное чревосечение, в двух – по Джоэл–Кохану, в 30 – по Пфанненштилю. У 20 пациенток матка после отсепаровки мочевого пузыря вскрыта по Гусакову–Занченко, у 16 – по Дерфлеру, и у двух – по Штарку без вскрытия pl. visico-uterinae.

У 28 (73,7%) оперированных женщин при зашивании разреза на матке были использованы непрерывные швы (у 15 – однорядные, причем у двух по Ревердену, у 13 – двухрядные), у 10 (26,3%) – отдельные швы (у 6 – двухрядные, первый ряд по Ельцову–Стрелкову; у 4 – двухрядные мышечно-мышечные).

Всем родильницам при поступлении в МОНИИАГ произведено УЗИ и гистероскопия (диагностическая и лечебная). У 8 из 52 (15,3%) пациенток при обследовании диагностирован эндометрит без несостоятельности шва на матке. После купирования воспалительного процесса в матке на фоне антибактериальной, детоксикационной, иммунокорригирующей терапии и аспирационно-промывного дренирования родильницы были выписаны домой без оперативного вмешательства. У всех этих пациенток во время КС использованы отдельные швы при зашивании разреза на матке.

У 12 (23,1%) родильниц кроме эндометрита диагностирована частичная несостоятельность шва на матке. После описанной выше терапии у двух пациенток произошло заживление шва на матке вторичным натяжением, и они были выписаны домой также без оперативного вмешательства. Во время КС разрез на матке у двух родильниц был зашит отдельными швами, у 10 – однорядным непрерывным швом. У 8 (15,3%) родильниц после купирования воспалительного процесса была произведена релапаротомия с наложением вторичных швов на матку (при КС использованы одно- и двухрядные непрерывные швы).

И, наконец, у 10 (19,2%) родильниц, поступивших с явлениями панметрита и полной несостоятельностью шва на матке, объем оперативного вмешательства был радикальным – экстирпация матки. Лишь две родильницы были госпитализированы на 16-е сутки после КС, показанием к оперативным родам была упорная слабость родовой деятельности, а операция произведена на фоне хорионамнионита. У остальных 8 родильниц диагностика воспалительного процесса в матке была запоздалой, и госпитализированы они были на 28–60-е сутки после КС. В эту группу вошли и родильницы с пузырно-маточными свищами.

Все 14 (26,9%) женщин (4 в раннем и 10 в позднем послеоперационном периоде), лишившиеся репродуктивного органа, были в возрасте 25–36 лет и только двое из них были повторнородящими (родильницы с пузырно-маточными свищами).

Таким образом, первое и единственное КС у 12 (23,1%) молодых женщин лишило их возможности в дальнейшем иметь детей.

Анализ послеродового периода показал, что для снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений необходимо:

  1. не использовать методику Гусакова–Занченко при вскрытии матки, особенно при КС в процессе родов;
  2. не использовать непрерывные швы при зашивании разреза на матке;
  3. на 5–6-е сутки после КС всем родильницам проводить УЗИ для оценки состояния оперированного органа и репаративных процессов в области шва на матке, а при необходимости и гистеро­скопию;
  4. выписку родильницы после КС из акушерского стационара предварять телефонограммой в женскую консультацию для осуществления активного патронажа с целью профилактики и своевременной диагностики отсроченных послеоперационных осложнений.

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является увеличение числа повторных КС, показанием к которым более чем в 70% наблюдений является несостоятельный рубец на матке (по данным МОНИИАГ) (рисунок).

Причин формирования несостоятельного рубца на матке достаточно много: наличие инфекции в организме беременной, экстрагенитальные заболевания, приводящие к нарушению репаративных процессов, генетически обусловленная недифференцированная дисплазия соединительной ткани и др. [5, 6].

Однако не последнюю роль в формировании рубца на матке играет техника оперативного вмешательства. Кроме использования различных способов зашивания разреза на матке, для улучшения репаративных процессов в ране предлагается применение новых технологий: аргоноплазменная коагуляция тканей [7], использование фибринового криопреципитата [8] и др.

Несостоятельный рубец на матке – это высокий риск ее разрыва и противопоказание к самопроизвольным родам при последующей беременности. Профилактикой разрыва матки при последующей беременности является ее планирование, оценка состояния рубца на матке и решение вопроса о необходимости реконструктивно-пластической операции при его несостоятельности (пластика перешейка матки).

За последние 4 года (2009–2012 гг.) в гинекологическом отделении и отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ пластика перешейка матки при несостоятельности рубца на этапе планирования беременности проведена у 42 пациенток, причем из года в год количество реконструктивно-пластических операций увеличивается (в 2009 г. – 3, в 2010 г. – 8, в 2011 г. – 14, в 2012 г. – 17 операций). Лапаротомным доступом произведено 30 операций, лапароскопическим – 12.

Анамнестическое КС у 16 женщин было плановым, у 26 – экстренным; 25 пациенток были первородящими, из них у двух было проведено экстренное КС по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода, у четырех родильниц дети умерли в раннем неонатальном периоде от внутриутробной инфекции и врожденных пороков развития. Таким образом, 19 женщин имели только одного ребенка, у 6 детей не было.

Во время КС практически с равной частотой при вскрытии матки в нижнем сегменте использованы методы Гусакова–Занченко (n=17, 40,4%) и Дерфлера (n=15, 35,9%). При зашивании разреза на матке у 23 (54,8%) пациенток применены непрерывные швы (у 20 – двухрядный, у 3 – однорядный), у 7 (16,7%) – отдельные слизисто-мышечные швы по Ельцову–Стрелкову и у двух (4,7%) – непрерывный однорядный шов по Ревердену при КС по Штарку. У 10 пациенток метод КС неизвестен.

У 8 родильниц послеоперационный период осложнился эндометритом, у остальных в условиях акушерского стационара осложнений не зарегистрировано. Всем родильницам после КС были назначены антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики или лечения осложнений.

10 родильницам в послеоперационном периоде проведена гистероскопия с выскабливанием стенок послеродовой матки: у 6 – по поводу эндометрита на 7–9-е сутки после КС, у 4 – по поводу плацентарных полипов на 34–60-е сутки после родоразрешения.

При поступлении в МОНИИАГ всем пациенткам проведено УЗИ с допплерометрией, при котором обнаружены «ниши» в 37 наблюдениях со стороны полости матки и в 5 – со стороны мочевого пузыря. У всех пациенток толщина миометрия в области дефекта рубца не превышала 2 мм (1,0–1,9 мм). При допплерометрии в 8 наблюдениях кровоток в зоне предполагаемого рубца был снижен, в 34 – отсутст­вовал.

Всем пациенткам на 2–3-е сутки после поступления в МОНИИАГ проведена пластика перешейка матки, интраоперационно во всех наблюдениях диагноз «несостоятельный рубец на матке» был подтвержден. Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений.

При контрольном УЗИ во всех наблюдениях толщина миометрия в зоне предполагаемого рубца была не менее 2 см, дефектов не обнаружено, при допплерометрии – нормоваскуляризация.

При гистологическом исследовании иссеченных рубцов обнаружены фрагменты гладкомышечной ткани в состоянии коагуляционного некроза, участки фиброзной ткани с гиалинозом, а также фрагменты организовавшихся гематом.

Вывод, который был сделан нами на этом этапе исследований, следующий: использование непрерывного шва при зашивании разреза на матке в большом проценте случаев (78,1%) является причиной формирования несостоятельного рубца на ней.

Третьим этапом наших исследований был анализ родов у беременных с рубцом на матке после КС. Анализу подверглись 385 беременных, поступивших в МОНИИАГ на родоразрешение за последние 5 лет. Повторное КС проведено 299 (77,7%) беременным: 239 (62,1%) – по поводу несостоятельного рубца на матке, 60 (15,6%) – по поводу рубца на матке в сочетании с другими показаниями и у 86 (22,3%) беременных произошли самопроизвольные роды.

Следует отметить, что число самопроизвольных родов у этого контингента беременных снижается, как мы уже отмечали выше, в связи с увеличением частоты повторных оперативных родов по поводу несостоятельности рубца на матке.

Анализ КС у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, показал, что у 85 беременных чревосечение было произведено по Пфанненштилю, у одной по Джоэл–Кохану; у 60 (69,8%) беременных матка была вскрыта в нижнем сегменте по Дерфлеру, у 26 (30,2%) – по Гусакову–Занченко. При зашивании разреза на матке у 53 (61,5%) пациенток использованы отдельные мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную связку матки (КС произведено в МОНИИАГ), у 32 (37,2%) – отдельные слизисто-мышечные швы по Ельцову–Стрелкову и у одной беременной матка была зашита непрерывным слизисто-мышечным швом (КС по Штарку). Во всех наблюдениях при зашивании разреза на матке был использован синтетический рассасывающийся шовный материал.

Анализ КС у беременных, родоразрешенных повторно абдоминальным путем по поводу несостоятельного рубца на матке, показал, что из 239 пациенток у 18 (7,5%) чревосечение произведено нижнесрединным разрезом, у 19 (7,9%) – по Джоэл–Кохану и у 202 (84,6%) – по Пфанненштилю. КС по Штарку выполнено 19 беременным, у 10 пациенток в анамнезе было корпоральное КС, у 150 – в нижнем маточном сегменте (у 52 – по Дерфлеру, у 98 – по Гусакову–Занченко). У 7 беременных показанием к КС было наличие двух рубцов на матке после двух КС.

При повторном КС, даже если оно проводится по поводу несостоятельности рубца на матке, последний по-прежнему нередко не иссекается, что создает неблагоприятные условия для формирования рубца уже после повторной операции.

У 60 пациенток метод рассечения матки в нижнем сегменте и зашивания разреза на матке не известен. В связи с последним хотелось бы еще раз напомнить о необходимости выписки из протокола операции, которую каждая родильница после КС должна иметь на руках.

По данным выписок из историй родов 169 беременных, которым КС проведено в нижнем маточном сегменте, у 19 (11,2%) разрез на матке зашит однорядным непрерывным слизисто-мышечным швом по Ревердену (КС по Штарку), у 105 (62,2%) – непрерывными швами (у 84 – двухрядными, у 21 – однорядными), у 35 (20,7%) пациенток наложены отдельные слизисто-мышечные швы по Ельцову–Стрелкову и у 10 (5,9%) – отдельные мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную связку матки (КС в МОНИИАГ).

У 60 беременных при наличии состоятельного рубца на матке показаниями к повторному КС были: тазовое предлежание плода у 24; расположение плаценты в области предполагаемого рубца (placenta cesarea) у 19; многоплодная беременность после ЭКО у 5; диабетическая фетопатия (макросомия) у 5; упорная слабость родовой деятельности у 7 рожениц.

Из 60 выше описанных пациенток у 28 (46,7%) матка вскрыта по Гусакову–Занченко, у 14 (23,3%) – по Дерфлеру; разрез на матке зашит у 5 (8,3%) двухрядным непрерывным швом, у 23 (38,3%) – отдельными слизисто-мышечными швами по Ельцову–Стрелкову и у 14 (23,3%) – отдельными мышечно-мышечными швами и непрерывным швом на собственную фасцию матки (КС в МОНИИАГ). У 18 беременных сведений о методике КС не было.

Оценка состояния рубца на матке проводилась по клиническим и эхоскопическим признакам: УЗИ проводилось на амбулаторном этапе (в 37–38 недель беременности) и в стационаре (непосредственно перед решением вопроса о методе родоразрешения).

Информативность УЗИ оценивалась интраоперационно: в 8,2% наблюдений результаты были ложноположительными, когда при УЗИ рубец был оценен как несостоятельный, а интраоперационно не визуализировался; в 5,1% – ложноотрицательными – при наличии состоятельного рубца на матке и тазовом предлежании плода, ставшим показанием к КС, интраоперационно обнаружено истончение рубца.

Подводя итог этому разделу наших исследований, следует сказать, что методика КС, в частности метод зашивания разреза на матке, играет не последнюю роль в формировании рубца на ней. При использовании отдельных слизисто-мышечных швов по Ельцову–Стрелкову частота несостоятельных рубцов составила 38,5% (35 из 91); при наложении отдельных мышечно-мышечных швов и непрерывного шва на собственную фасцию матки – 13,2% (10 из 76); при зашивании разреза на матке одно-двухрядными непрерывными швами несостоятельные рубцы имели место в 95,4% наблюдений (105 из 110), а при зашивании матки непрерывным швом по Ревердену в 95% (19 из 20). Кроме того, после чревосечения по Джоэл–Кохану, КС по Штарку, как на передней брюшной стенке, так и в малом тазу и брюшной полости при повторном КС обнаружен выраженный спаечный процесс.

Заключение

Таким образом, анализ ранних и поздних осложнений КС на примере МО показал что:

  1. После КС частота эндометрита в 2–3 раза выше, чем среди всех родильниц в популяции;
  2. С целью профилактики дополнительной травмы (разрыв сосудистого пучка, передней губы шейки матки) не следует использовать методику рассечения матки по Гусакову–Занченко, особенно при КС в процессе родов;
  3. Для создания оптимальных условий формирования шва/рубца на матке целесообразно зашивание разреза проводить отдельными швами с использованием рассасывающегося синтетического шовного материала (викрил 00), что позволить снизить частоту несостоятельных швов в раннем послеоперационном периоде и увеличить частоту самопроизвольных родов при последующей беременности;
  4. У пациенток после КС отсутствуют выписки о проведенной операции (показания, методика операции, течение послеоперационного периода, дополнительное обследование в раннем послеоперационном периоде, рекомендации по контрацепции, планированию следующей за КС беременности).

Предложения:

  • провести многоцентровые рандомизированные исследования в крупных родовспомогательных учреждениях России для оптимизации КС;
  • включить в официальную статистику не только частоту КС, но и число повторных операций, а также частоту КС по поводу несостоятельных рубцов на матке.

Список литературы

  1. Hospitals in Europe Health Care. Data 1998—2008. Hope European Hospital and Healthcare Federation; 2009. 29 р.
  2. Patah L.E., Malik A.M. Models of childbirth care and cesarean rates in different countries. Rev. Saude Publica. 2011; 45(1): 185–94.
  3. World Health Statistics 2010. WHO; 2010. 177 p.
  4. Prapas N., Kalogiannidis I., Masoura S., Diamanti E., Makedos A., Drossou D., Makedos G. Operative vaginal delivery in singleton term pregnancies: Shor-term maternal and neonatal outcomes. Hippokratia. 2009; 13(1): 41–5.
  5. СухихГ.Т., КоганЕ.А., КесоваМ.И., ДемураТ.А., ДонниковА.Е., МартыновА.И. и др. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 23–8.
  6. Сухих Г.Т., Донников А.Е., Кесова М.И., Кан Н.Е., Амирасланов Э.Ю., Климанцев И.В. и др. Оценка состояния рубца матки с помощью математического моделирования на основании клинических и молекулярно-генетических предикторов. Акушерство и гинекология. 2013; 1: 33–40.
  7. Радзинский В.Е., Есипова А.Н., Вученович Ю.В. Аргоноплазменная коагуляция тканей при кесаревом сечении. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 28–30.
  8. Чурганова А.А. Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2013. 24 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Краснопольский Владислав Иванович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заслуженный врач РФ, директор ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-10-54. E-mail: guzmoniiag@gmail.com
Логутова Лидия Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по науке ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-98-35. E-mail: lidialogutova@mail.ru
Буянова Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель гинекологического отделения ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 625-71-64. E-mail: buyanova-sn@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь