Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационной боли у онкологических больных

В статье рассматриваются механизмы действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и их систематизация по принципу активность/скорость элиминации, позволяющая осуществлять выбор оптимального препарата для лечения острой и хронической боли. Приводятся данные собственного опыта применения НПВП, в основном препаратов кетопрофена, для периоперационного обезболивания у 5000 онкологических больных. Обсуждается целесообразность комбинации НПВП с опиоидными анальгетиками, что повышает качество анальгезии и оптимизирует течение послеоперационного периода за счет снижения дозы опиоида и улучшения его переносимости. Обращается внимание на необходимость дифференцированного подхода к выбору НПВП для конкретного пациента с учетом возможных противопоказаний и анамнестических данных. Клинический опыт позволяет сделать вывод о безопасности использования НПВП в качестве неопиоидного анальгетического компонента защиты пациента от боли в хирургии, если учитывать все противопоказания и ограничения к их применению и не превышать рекомендуемые дозы.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают широким спектром полезных свойств, определяющих их активное применение в самых разных областях медицины.

Особенности распределения и механизм действия НПВП

Все НПВП характеризуются высокой степенью связывания с белками плазмы и довольно высокой кислотностью (рН 3,5–5,5). Они в больших количествах поступают в печень, селезенку, кости, а также в участки организма с кислой экстрацеллюлярной средой, а именно в воспаленные ткани, верхние отделы желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), канальцевую систему почек. В отличие от классических НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и др.), парацетамол и метамизол (анальгин), имеющие нейтральный уровень рН и слабую связь с белками, относительно равномерно распределяются в органах и тканях и практически не обладают противовоспалительным действием [13].

Основные эффекты НПВП обусловлены блокадой синтеза простагландинов (ПГ). Непосредственной фармакологической мишенью НПВП является фермент циклооксигеназа (ЦОГ), катализирующая образование ПГ из арахидоновой кислоты. Благодаря успехам молекулярной биологии идентифицированы два изофермента ЦОГ – ЦОГ–1 (физиологическая, участвующая в регуляции состояния слизистой оболочки желудка, функции почек и агрегации тромбоцитов) и ЦОГ–2 (активируемая при повреждении и воспалении тканей). Классические НПВП действуют неселективно, блокируя оба изофермента.

Лечебные свойства НПВП связаны с ингибицией ЦОГ–2 и, следовательно, продукции ПГ, в частности ПГЕ₂. Именно ПГЕ₂ в условиях травмы и воспаления сенситизируют периферические болевые нервные окончания (рецепторы), активируют их, вызывают первичную гиперальгезию с последующим распространением болевой импульсации на структуры спинного мозга, формированием центральной сенситизации, вторичной гиперальгезии и ощущение сильной боли. НПВП подавляют синтез ПГЕ₂ не только в зоне повреждения и воспаления, но и в структурах ЦНС, оказывая тем самым анальгетическое действие [15]. С угнетением образования ПГЕ₂ связано также противовоспалительное и противоотечное действие НПВП.

Побочные эффекты НПВП являются одним из проявлений их неравномерного распределения в тканях и органах. В зонах максимального накопления НПВП приводят к почти полной локальной ингибиции ЦОГ, поэтому наряду с полезными свойствами (обезболивающее и противовоспалительное действие вследствие блокады ЦОГ–2 в патологическом очаге) им присущи побочные эффекты, связанные с блокадой ЦОГ–1 в зонах селективного накопления:

• снижение барьерной функции слизистой оболочки желудка с возможным эрозированием;
• повышенная кровоточивость как результат ослабления агрегационной способности тромбоцитов;
• тенденция к ухудшению почечного кровотока, снижению диуреза, задержке воды, натрия и калия [10, 14].

При хроническом воспалении дыхательных путей накопление НПВП в слизистой оболочке бронхов может привести к выраженному бронхоспазму (“аспириновая астма”), поэтому применение НПВП у больных бронхиальной астмой сопряжено со значительным риском.

Группы НПВП и выбор препарата

В зависимости от химической структуры и фармакологических свойств выделяют несколько групп НПВП (см. таблицу), что имеет важное клиническое значение.

Соотношение активности (анальгетической и противовоспалительной) и скорости элиминации у НПВП разных групп является основой выбора препарата при лечении острой или хронической боли, ассоциированной с воспалением, в разных областях медицины. При острой непродолжительной боли нет смысла назначать медленноэлиминирующиеся НПВП, отличающиеся также высокой степенью кишечно–печеночной циркуляции [18]. Такие препараты предназначены для лечения хронической боли, однако длительное сохранение в организме введенной дозы подобного НПВП сопряжено с более частым развитием серьезных побочных эффектов со стороны ЖКТ и почек [16].

Для использования в хирургии, где послеоперационный болевой синдром характеризуется остротой и высокой интенсивностью, наиболее оптимальными представляются не только высокоактивные, но и быстроэлиминирующиеся НПВП. У хирургических онкологических больных риск проявления побочных эффектов НПВП возрастает по многим причинам: психологический стресс, часто пожилой возраст, сопутствующие заболевания, сопутствующая (в т. ч. противоопухолевая) лекарственная терапия, сопряженная с токсическим действием на почки, печень, кровь. В этих условиях при развитии побочных явлений на фоне терапии НПВП риск осложнений после отмены быстроэлиминирующегося препарата будет ниже по сравнению с медленноэлиминирующимся, действие которого может сохраняться в течение нескольких дней после отмены.

Учитывая эти соображения, мы предпочитаем применять у онкологичес...

!-->

Н.А. Осипова, В.В. Петрова, П.М. Ермолаев, В.А. Береснев