Фарматека №12 (206) / 2010
Невропатическая боль: от патогенеза и клиники к дифференцированной терапии
Хронические невропатические синдромы часто встречаются в клинической практике, приводят к значительной дезадаптации пациентов и являются значимой медицинской проблемой. Патофизиологические процессы, происходящие при формировании и развитии невропатического синдрома, четко коррелируют с клинической картиной невропатической боли, следовательно, детальный анализ клиники крайне важен для подбора патогенетически оправданной терапии. Статья посвящена анализу клинических проявлений и механизмов симптомообразования при невропатической боли, что является основой для оптимизации лечения с применением средств патогенетической терапии.
Хронические невропатические синдромы – это гетерогенная группа неврологических заболеваний, характеризующихся развитием хронической боли, связанной с поражением структур нервной
системы, проводящих болевые импульсы. Условно невропатическую боль (НБ) делят на центральную и периферическую. Формирование периферической НБ происходит при повреждении структур периферической нервной системы и развитии периферической, а затем центральной сенситизации. Центральная НБ формируется без участия периферического чувствительного нейрона при повреждении структур спинного мозга, ствола, таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, подкоркового белого вещества, а также коры лобной и теменных долей. Несмотря на то что НБ может встречаться при самых различных заболеваниях, она характеризуется развитием специфических чувствительных расстройств – позитивных и негативных (выпадением видов чувствительности различной модальности). Позитивные симптомы могут быть как спонтанными, так и вызванными. Спонтанными позитивными симптомами являются: спонтанная боль, которая может быть постоянной, жгучей или, наоборот, стреляющей; парестезии (патологические ощущения, например, в виде ползания мурашек) и дизестезии (патологические ощущения, неприятные для пациента). К вызванным симптомам относят аллодинию (болевой ответ на неболевой стимул, например прикосновение), гиперестезию (повышенную чувствительность), гипералгезию (усиление ощущения боли) и гиперпатию (выраженную болевую реакцию на повторные болевые стимулы с сохранением ощущения боли после прекращения болевой стимуляции) [6].
Диагностика невропатического синдрома
Алгоритм диагностики невропатического синдрома включает [41]:
А. Сбор жалоб и анамнеза, при котором особое внимание уделяется характеру и локализации боли, соответствующей определению невропатической, а также выявление повреждения или заболевания, способного привести к развитию соответствующего болевого синдрома.
В. Клинический осмотр, направленный на выявление негативных (выпадения чувствительности) и позитивных (гипералгезии и/или аллодинии) чувствительных симптомов для одной или более сенсорных модальностей, отражающих повреждение соматосенсорной системы, и анализ отношения выявленных симптомов к основному заболеванию.
С. Проведение дополнительных методов обследования направлено или на выявление специфического неврологического заболевания (например, нейровизуализация для подтверждения инсульта при постинсультной боли), или на подтверждение наличия чувствительных расстройств в зоне распространения боли (например, биопсия кожи для подтверждения гибели тонких волокон при соответствующей форме полиневропатии).
Исходя из алгоритма диагностики невропатического синдрома, НБ можно разделить на три категории – возможную, вероятную и достоверную. При позитивном диагнозе на этапе А можно говорить о возможной НБ. Вероятная НБ – это позитивный диагноз на этапе А в сочетании с подтверждением или основного заболевания, или зоны распространения боли в соответствии с этапами В или С. Достоверная НБ – это позитивный диагноз на этапе А в сочетании с подтверждением и основного заболевания, и зоны распространения боли в соответствии с этапами В и С [26].
Для скрининговой диагностики невропатического синдрома существует ряд опросников, из которых наиболее широко используются DN4 (83 %-ная чувствительность и 90 %-ная специфичность), Pain-DETECT (85 %-ная чувствительность и 80 %-ная специфичность), LANSS (Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Signs, 82–91 %-ная чувствительность и 80–94 %-ная специфичность) [26].
Хронические невропатические синдромы часто встречаются в клинической практике, приводят к значительной дезадаптации пациентов и являются значимой медицинской проблемой. Было проведено крупное российское когортное скрининговое двухэтапное эпидемиологическое исследование распространенности НБ, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу [13]. В исследовании при-няли участие почти 85 923 пациента, оказавшихся на приеме у 322 врачей из 18 городов России. Жалобы на боль предъявляли 39 % (33 664) всех обратившихся пациентов, при этом НБ, по данным опросника DN4, выявлена у 17 % больных. Полученные данные говорят о более высокой распространенности НБ в российской популяции по сравнению с результатами зарубежных исследований, в которых распространенность НБ составила 6–8 % [21, 40]. С одной стороны, в российском исследовании для скрининговой диагностики невропатического синдрома использовалась шкала DN4, тогда как в других исследованиях – S-LANSS и шкала оценки НБ, по-видимому, обладающие более низкой чувствительностью. С другой стороны, в России наибольшая распространенность НБ, в частности, связанной с дорсопатией, отмечается в регионах, где население занято в основно...
