Невропатия и предиабет: эти часы начинают тикать рано

Обсуждается проблема диабетической невропатии – одного из самых распространенных осложнений сахарного диабета (СД). По данным ряда клинических исследований, распространенность диабетической периферической невропатии составляет 30–50 % среди всех больных СД, а идиопатическая невропатия, по мнению ряда авторов, является маркером предиабета. Подчеркивается роль своевременной диагностики и ранней инициации терапии для успешного лечения диабетической невропатии и предотвращения развития серьезных осложнений СД.

Диабетическая невропа­тия (ДН) является одним из самых распространен­ных хронических осложнений сахар­ного диабета (СД) и наиболее часто встречающейся формой невропатии. По данным ряда клинических иссле­дований, распространенность диабе­тической периферической невропатии (ДПН) составляет 30-50 % среди всех больных СД.

Так, в рамках многоцентрового исследования, проведенного в 118 кли­никах Великобритании, были получе­ны данные о распространенности ДН в группе, включившей 6487 больных СД 1 и 2 типов [1]. Среди больных СД 1 типа независимо от продолжительно­сти заболевания распространенность составила в среднем 32 %, среди боль­ных СД 2 типа — 23 %. С увеличением возраста пациентов и временем забо­левания СД частота возникновения ДН возрастала. У пациентов со сроком давности СД менее 5 лет распростра­ненность составляла 21 %, а у пациен­тов со сроком СД более 10 лет — 37 %. В то время как в возрастной группе 20—29 лет ДН диагностировали лишь среди 5 % пациентов, ее распростра­ненность в возрастной группе 70—79 лет составляла уже 44 % [1].Тем не менее в литературе часто присутствуют проти­воречивые сведения, неоднозначность которых, скорее всего, может быть следствием разноплановой и неадек­ватной диагностики при выраженном разнообразии клинической симптома­тики, отсутствия унифицированных методов выявления периферической невропатии, а также исследований раз­личных контингентов пациентов.

В последнее время мы часто гово­рим о многофакторном управлении СД 2 типа, подразумевая при этом вли­яние на различные звенья патогенеза данного заболевания.

Патогенез диабетической невропатии

В настоящее время с патогенети­ческой точки зрения ДПН следует рассматривать скорее как комплекс многофакторных событий, в развитии которых центральную роль играет глюкозотоксичность (см. рисунок).

Рисунок.Патогенез диабетической невропатии.

Основные патогенетические меха­низмы развития ДПН:

• Активизация полиолового пути утилизации глюкозы приводит к накоплению сорбитола и фруктозы, истощению миоинозитола и сниже­нию активности Νа⁺/К⁺-АТФазы. Поскольку глюкоза способна прони­кать в нервную клетку независимо от инсулина, она может неполностью включаться в процесс гликолиза, следствием чего является активация полиолового пути обмена веществ. В результате активизации ключевого фермента альдозредуктазы образу­ется повышенное количество сорбитола, который диффундирует из нервных клеток или окисляется сорбитолдегидрогеназой с образовани­ем фруктозы.

Именно внутриклеточное накопле­ние сорбитола является причиной раз­личных повреждений нервов. Так, при активации полиолового пути обмена веществ происходит истощение запа­сов “вторичного мессенджера” миоинозитола.

• Оксидативный стресс — один из ведущих патогенетических механиз­мов развития ДН, которому в насто­ящее время уделяется особое внима­ние. Повышенное образование сво­бодных радикалов, характерное для СД, приводит к нарушению структу­ры и функций нервных клеток. При оксидативном стрессе в биологиче­ской системе увеличивается коли­чество реактивного кислорода или кислородных радикалов. Обычно в организме окислительные и антиоксидантные процессы сбалансиро­ванны, поэтому постоянно образую­щиеся при окислительном стрессе свободные радикалы нейтрализуют­ся. В условиях гипергликемии сво­бодные радикалы образуются в про­цессе “самоокисления” глюкозы во время образования конечных про­дуктов ускоренного гликозилирования. Скорость образования свобод­ных радикалов зависит от таковой гликозилирования белков, а следовательно, и от степени гиперглике­мии. Значение свободных радикалов заключается в их повышенной спо­собности к химическим реакциям. Свободные радикалы вступают в реакции с ненасыщенными соедине­ниями, нарушая структуру фермент­ных белков и липидов клеточных мембран. На первых стадиях окис­ления преобладают процессы про- теолиза и активизации перекисного окисления липидов, приводящие к изменению физико-химических свойств биологических мембран. В дальнейшем развивается деструк­ция липидов мембран, основную роль в которой играют гидролити­ческие ферменты, проникающие из поврежденного аксона. Избыточное образование свободных радикалов с последующим повреждением мем­бранных структур нейронов и ДНК приводит к нарушению функций нервных клеток. Ткань нерва теря­ет способность транспортировать инозитол-соединение, необходимое для образования компонентов мие­лина. Эндоневральная гипоксия, обусловленная патологией микро­циркуляции, повышает активность свободных радикалов, которые в свою очередь приводят к тромбо­генной трансформации эндотелия сосудистой стенки (посредством активации фактора транскрипции NF-kB) и изменяют структуру стенок капилляров, усиливая эндонев- ральную гипокси...

А.С. Аметов, М.А. Лысенко