Невысокие дозы статинов и комбинация статина с эзетимибом у больных каротидным атеросклерозом: влияние на липиды крови, маркеры воспаления и толщину комплекса интима-медиа

У больных каротидным атеросклерозом, не имевших выраженной гиперлипидемии, исследованы эффекты невысоких доз симвастатина (оригинального и генерика в средней суточной дозе 18 мг), аторвастатина (13 мг/сут), розувастатина (11 мг/сут) и симвастатина (12 мг/сут) в сочетании с эзетимибом (10 мг/сут). Оценивались показатели липидного обмена, уровни маркеров воспаления и толщина комплекса интима-медиа (ТИМ), по данным дуплексного сканирования брахицефальных артерий. На протяжении 36 недель наблюдали 180 больных, 150 из которых получали активное лечение, 30 вошли в группу контроля. На фоне терапии невысокими дозами статинов и применения комбинации симвастатина с эзетимибом отмечено снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности как минимум на 30 %, что привело к достижению целевых значений у части больных. Наибольший гиполипидемический эффект достигался при сочетании симвастатина с эзетимибом и монотерапии розувастатином. Уровень С-реактивного белка в крови на фоне монотерапии статинами существенно не изменился, а в группе комбинированной терапии симвастатином и эзетимибом отмечалось его достоверное снижение. На фоне терапии невысокими дозами статинов и симвастатина в сочетании с эзетимибом ТИМ существенно не изменилась, что свидетельствует о торможении прогрессирования атеросклероза, в то время как в контрольной группе она достоверно увеличилась.

Число больных с различными проявлениями атеросклероза остается высоким, что во многом связано со старением населения и широкой распространенностью факторов риска, важнейшим из которых является гиперлипидемия. Для нормализации липидного профиля и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений наряду с соблюдением гиполипидемической диеты во многих случаях необходим длительный прием гиполипидемических препаратов. При этом наиболее хорошо документирована польза от применения статинов [1–2]. Для наилучшего клинического эффекта в настоящее время рекомендуется добиваться достаточно низких значений холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [1, 3].

Толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий считается мерой атеросклеротического поражения сосудов, сопряжена с наличием других факторов риска, а также является предиктором возникновения инфаркта миокарда и смерти [8–9]. Продемонстрировано, что гиполипидемическая терапия с использованием статинов приводит к замедлению увеличения ТИМ и при более интенсивном лечении (низких целевых значениях ХС ЛПНП, добавлении никотиновой кислоты) эффект вмешательства возрастает [10–12, 17]. При использовании высоких доз современных статинов продемонстрирована возможность выраженного замедления (фактического прекращения) увеличения ТИМ (розувастатин в дозе 40 мг/сут) и даже регресса имеющихся изменений (аторвастатин в дозе 80 мг/сут) [4, 13].

Однако в реальной клинической практике как в нашей стране, так и за рубежом врачи назначают минимальные стартовые дозы препаратов. Поэтому целевого уровня ХС ЛПНП достигают лишь небольшое число пациентов. Так, по данным Московского исследования статинов, среди больных, нуждающихся в гиполипидемическом лечении, начальные дозы препаратов получают 91 %, а целевых уровней ХС достигают лишь 29,8 % больных [14]. В исследовании REALITY (the Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy), проведенном в 9 европейских странах, среди 58 223 больных групп высокого риска частота достижения целевых уровней ХС ЛПНП не превышала 40 %, а у лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС) составила всего 20,9 % [15].

Цель данного исследования состояла в оценке влияния невысоких доз различных препаратов из группы статинов, а также комбинации статина с ингибитором адсорбции ХС эзетимибом на показатели липидного обмена, маркеры воспаления и динамику атеросклеротического процесса у больных каротидным атеросклерозом в условиях реальной клинической практики одного из лечебных учреждений Москвы.

Материал и методы

В исследование включались больные обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет с признаками каротидного атеросклероза, выявленными при дуплексном ультразвуковом исследовании сонных артерий (ТИМ более 0,9 см и/или атеросклеротические бляшки), с возможным наличием гиперлипидемии IIa или IIb типов.

В исследование не включали:

• с наследственной и вторичной гиперлипидемией;
• с неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ);
• с обострением ИБС;
• с острыми цереброваскулярными расстройствами давностью менее 2 месяцев;
• с хронической сердечной недостаточностью (более II функционального класса по NYHA);
• с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации;
• с активными заболеваниями печени и/или повышением уровня трансаминаз более двух нормальных значений;
• с другими противопоказаниями к применению статинов (дерматомиозитом, полимиозитом); • с индивидуальной непереносимостью статинов;

Кроме того, в исследование не включались женщины репродуктивного возраста, которые не применяли адекватные методы контрацепции. Все пациенты, включенные в исследование, не получали гиполипидемические препараты в течение последних двух месяцев. Изучение было открытым проспективным; схема исследования представлен на рис. 1. Всем пациентам рекомендовано изменить образ жизни, отказаться от курения и соблюдать гипокалорийную и гипохолестериновую диету. Через месяц больные были распределены в 6 групп по 30 человек в каждой. В одной из них применяли симвастатин (Зокор, Merck Sharp & Dohme), в другой – симвастатин в сочетании с эзетимибом (Эзетролом, Schering-Plough), в третьей – генерик симвастатина Симгал (IVAX Pharmaceuticals), в четвертой – аторвастатин (Липримар, Goedecke GmbH), в пятой – розувастатин (Крестор, Astra Zeneca). Шестую контрольную группу составили больные, по разным (немедицинским) причинам отказавшиеся от гиполипидемического лечения. Подбор дозы статина осуществлялся по усмотрению лечащего врача; эзетимиб применяли в фиксированной дозе – 10 мг/сут.

Соколова Н.А., Явелов И.С., Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Маклакова Е.В.