Фарматека №3 (316) / 2016

Незапланированная беременность и гормональная контрацепция у больных туберкулезом

29 марта 2016

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет», Омск

Незапланированная беременность и туберкулез являются крайне неблагоприятным сочетанием. Аборт по медицинским показаниям в данной ситуации может приводить к последующим репродуктивным нарушениям. Проблема может усугубляться дополнительными факторами в виде коморбидности и мультиморбидности при туберкулезе легких. Во избежание подобных ситуаций фтизиатр и акушер-гинеколог должны осуществлять выбор приемлемого контрацептивного средства с наименьшими рисками для пациентки, дающего возможность сохранения репродуктивного здоровья и предупреждения беременности в период активного лечения. Прогестиновые оральные контрацептивы безопасны при туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции/СПИДе, сахарном диабете, осложненных приобретенных пороках сердца, эпилепсии, а также в период лактации. Использование чисто прогестиновых контрацептивов существенно расширяет возможности репродуктивного планирования у женщин, имеющих ограничения или противопоказания к применению эстрогенов.

За последние годы в России наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза [1, 2]. При этом в части округов – Сибирском и Дальневосточном – напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу сохраняется [3, 4]. Повсеместный рост числа ВИЧ-инфицированных обусловливает непредсказуемость эпидемического туберкулезного процесса в связи с развитием специфического процесса на поздних стадиях инфекции у ранее инфицированных микобактерией туберкулеза даже без установленного контакта с больными этим заболеванием [5]. Публикации, касающиеся анализа возрастной и половой структуры первичной заболеваемости туберкулезом, свидетельствуют об увеличении доли женщин детородного возраста среди заболевших [6]. Растет в процентном отношении число женщин и среди пациентов с ассоциированной патологией ВИЧ/туберкулез [4].

Туберкулез рассматривается как социальное и социально обусловленное заболевание [1, 7]. Считается, что большинство больных туберкулезом имеют невысокий социальный статус, низкий уровень жизни, недостаточный образовательный уровень, часть из них можно отнести к числу социально дезаптированных или социопатических лиц [8]. Проблема социальной дезадаптации ярче выражена при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза [3–5, 9]. Подавляющее большинство мужчин с сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез – активные потребители инъекционных наркотиков [3]. Среди женщин выше доля лиц, заразившихся ВИЧ половым путем [4,5].

Поскольку существует проблема туберкулеза у женщин репродуктивного возраста, следует учитывать возможность наступления у них беременности [10, 11]. Наступление беременности на фоне специфического процесса неблагоприятно, т.к. в силу различных объективных причин может приводить к прогрессированию туберкулеза [11]. К таким причинам относится, в частности, естественное угнетение Т-клеточного звена иммунитета [12], сопровождающее течение нормальной беременности ввиду того, что плод является наполовину чужеродным для матери. Кроме того, организм во время беременности расходует большее количество белков, жиров и углеводов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы и энергетического обмена в организме [12]. Повышенная потребность в кальции для построения костного скелета плода может способствовать экзацербации старых петрифицированных туберкулезных очагов и развитию туберкулеза вследствие эндогенной реактивации инфекции [13].

Туберкулез для беременной также неблагоприятен, т.к. способствует высокому риску осложнений во всех триместрах беременности – от легких до жизнеугрожающих [11, 13]. Для больных туберкулезом в половине случаев роды осложняются, не всегда возможно проведение их через естественные родовые пути. В послеродовом периоде, кроме того, создается угроза жизни и здоровью женщины по причине частого развития кровотечений, присоединения инфекции [13]. Новорожденные от больных туберкулезом матерей маловесны, рождаются с признаками церебральной ишемии и асфиксии, имеют низкие баллы при оценке по шкале Апгар [14].

Фтизиатр всегда должен объяснять пациентке репродуктивного возраста нежелательность наступления беременности на фоне активного туберкулеза и специфической терапии, т.к. это неблагоприятно сказывается на здоровье женщины и будущего новорожденного [10]. Однако у женщин с туберкулезом ввиду зачастую небрежного отношения к своему здоровью, отсутствия должного консультирования по вопросам контрацепции, снижения эффективности гормональной контрацепции на фоне приема противотуберкулезных препаратов в некоторых случаях развиваются незапланированные беременности на фоне лечения [10]. К особенностям для данной категории пациенток относятся поздняя диагностика беременности, приводящая к невозможности ее прерывания, а также отказы от ее прерывания по медицинским показаниям даже в случаях якобы нежеланной беременности [10, 13]. Часто это связано с социальным статусом женщины, позволяющим отнести ее к категории социально дезадаптированных или социопатических лиц [8].

Еще одной стороной проблемы сочетания туберкулеза и беременности служат развитие и выявление заболевания на фоне последней [11]. Причинами могут быть естественное снижение иммунитета во время беременности, нахождение в условиях контакта с больным туберкулезом [12, 13]. Обычно специфический процесс в легких выявляется у беременных женщин на основании обращения в общую лечебную сеть с жалобами в пределах интоксикационного и бронхолегочного синдрома, свидетельствуя об осложненном распаде легочной ткани или распространенном туберкулезе [11]. Часть пациенток с туберкулезом, выявленным во время настоящей беременности, социально дезадаптированы, имеющие серьезные проблемы по сочетанию нескольких заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), реже тяжелые соматические заболевания, сахарный диабет, системная па...

А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Е.Н. Кравченко, Г.А. Валеева
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.