Незапланированная беременность и гормональная контрацепция у больных туберкулезом

Незапланированная беременность и туберкулез являются крайне неблагоприятным сочетанием. Аборт по медицинским показаниям в данной ситуации может приводить к последующим репродуктивным нарушениям. Проблема может усугубляться дополнительными факторами в виде коморбидности и мультиморбидности при туберкулезе легких. Во избежание подобных ситуаций фтизиатр и акушер-гинеколог должны осуществлять выбор приемлемого контрацептивного средства с наименьшими рисками для пациентки, дающего возможность сохранения репродуктивного здоровья и предупреждения беременности в период активного лечения. Прогестиновые оральные контрацептивы безопасны при туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции/СПИДе, сахарном диабете, осложненных приобретенных пороках сердца, эпилепсии, а также в период лактации. Использование чисто прогестиновых контрацептивов существенно расширяет возможности репродуктивного планирования у женщин, имеющих ограничения или противопоказания к применению эстрогенов.

За последние годы в России наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза [1, 2]. При этом в части округов – Сибирском и Дальневосточном – напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу сохраняется [3, 4]. Повсеместный рост числа ВИЧ-инфицированных обусловливает непредсказуемость эпидемического туберкулезного процесса в связи с развитием специфического процесса на поздних стадиях инфекции у ранее инфицированных микобактерией туберкулеза даже без установленного контакта с больными этим заболеванием [5]. Публикации, касающиеся анализа возрастной и половой структуры первичной заболеваемости туберкулезом, свидетельствуют об увеличении доли женщин детородного возраста среди заболевших [6]. Растет в процентном отношении число женщин и среди пациентов с ассоциированной патологией ВИЧ/туберкулез [4].

Туберкулез рассматривается как социальное и социально обусловленное заболевание [1, 7]. Считается, что большинство больных туберкулезом имеют невысокий социальный статус, низкий уровень жизни, недостаточный образовательный уровень, часть из них можно отнести к числу социально дезаптированных или социопатических лиц [8]. Проблема социальной дезадаптации ярче выражена при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза [3–5, 9]. Подавляющее большинство мужчин с сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез – активные потребители инъекционных наркотиков [3]. Среди женщин выше доля лиц, заразившихся ВИЧ половым путем [4,5].

Поскольку существует проблема туберкулеза у женщин репродуктивного возраста, следует учитывать возможность наступления у них беременности [10, 11]. Наступление беременности на фоне специфического процесса неблагоприятно, т.к. в силу различных объективных причин может приводить к прогрессированию туберкулеза [11]. К таким причинам относится, в частности, естественное угнетение Т-клеточного звена иммунитета [12], сопровождающее течение нормальной беременности ввиду того, что плод является наполовину чужеродным для матери. Кроме того, организм во время беременности расходует большее количество белков, жиров и углеводов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы и энергетического обмена в организме [12]. Повышенная потребность в кальции для построения костного скелета плода может способствовать экзацербации старых петрифицированных туберкулезных очагов и развитию туберкулеза вследствие эндогенной реактивации инфекции [13].

Туберкулез для беременной также неблагоприятен, т.к. способствует высокому риску осложнений во всех триместрах беременности – от легких до жизнеугрожающих [11, 13]. Для больных туберкулезом в половине случаев роды осложняются, не всегда возможно проведение их через естественные родовые пути. В послеродовом периоде, кроме того, создается угроза жизни и здоровью женщины по причине частого развития кровотечений, присоединения инфекции [13]. Новорожденные от больных туберкулезом матерей маловесны, рождаются с признаками церебральной ишемии и асфиксии, имеют низкие баллы при оценке по шкале Апгар [14].

Фтизиатр всегда должен объяснять пациентке репродуктивного возраста нежелательность наступления беременности на фоне активного туберкулеза и специфической терапии, т.к. это неблагоприятно сказывается на здоровье женщины и будущего новорожденного [10]. Однако у женщин с туберкулезом ввиду зачастую небрежного отношения к своему здоровью, отсутствия должного консультирования по вопросам контрацепции, снижения эффективности гормональной контрацепции на фоне приема противотуберкулезных препаратов в некоторых случаях развиваются незапланированные беременности на фоне лечения [10]. К особенностям для данной категории пациенток относятся поздняя диагностика беременности, приводящая к невозможности ее прерывания, а также отказы от ее прерывания по медицинским показаниям даже в случаях якобы нежеланной беременности [10, 13]. Часто это связано с социальным статусом женщины, позволяющим отнести ее к категории социально дезадаптированных или социопатических лиц [8].

Еще одной стороной проблемы сочетания туберкулеза и беременности служат развитие и выявление заболевания на фоне последней [11]. Причинами могут быть естественное снижение иммунитета во время беременности, нахождение в условиях контакта с больным туберкулезом [12, 13]. Обычно специфический процесс в легких выявляется у беременных женщин на основании обращения в общую лечебную сеть с жалобами в пределах интоксикационного и бронхолегочного синдрома, свидетельствуя об осложненном распаде легочной ткани или распространенном туберкулезе [11]. Часть пациенток с туберкулезом, выявленным во время настоящей беременности, социально дезадаптированы, имеющие серьезные проблемы по сочетанию нескольких заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), реже тяжелые соматические заболевания, сахарный диабет, системная па...

А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Е.Н. Кравченко, Г.А. Валеева