Независимые предикторы рецидива тромбоза глубоких вен (результаты проспективного 18-месячного наблюдения)

Представлены результаты 18месячного проспективного наблюдения за 90 больными, перенесшими тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и получавшими антикоагулянтную терапию в течение 3—12 мес либо неопределенно долго. Частота рецидивов ТГВ за период наблюдения составила 16,7%, повторных эпизодов ТЭЛА не было. Поиск предикторов рецидива ТГВ выполнили среди 165 демографических, антропометрических, анамнестических, клинических, генетических, инструментальных и лабораторных показателей, а также факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. По результатам многофакторного регрессионного анализа установили, что независимыми предикторами рецидива ТГВ в течение 18 мес являются повышенный уровень Dдимера через 1 мес антикоагулянтной терапии (р=0,005; относительный риск — ОР 8,1 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,9 до 34,8), носительство гомозиготного полиморфизма гена β-фибриногена С249Т (р=0,044; ОР 8,4 при 95% ДИ от 1,1 до 65,7) и процент всех значений международного нормализованного отношения, соответствующих терапевтическому диапазону (2,0—3,0) (р=0,009; ОР 0,94 при 95% от ДИ 0,89 до 0,98).

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), — одна из глобальных проблем современного здравоохранения. Частота развития ВТЭО в индустриально развитых странах составляет 1—2 случая
на 1000 населения ежегодно [1—3]. Только в США каждый год от ТЭЛА умирают около 300 000 человек, при этом многие случаи эмболии легочной артерии диагностируют лишь на аутопсии [4]. В эпидемиологическом исследовании, выполненном в 2004 г. в 6 европейских странах, было зафиксировано 370 012 смертельных исходов вследствие ВТЭО [5].

У пациентов с первым эпизодом ВТЭО повышен риск развития новых тромботических осложнений. Риск рецидива меняется в зависимости от времени, прошедшего после эпизода ВТЭО, являясь самым высоким в первые 6—12 мес [1]. Частота рецидивов составляет приблизительно 25% в течение 5 лет и 30% — на протяжении 10 лет наблюдения [6—7]. Рецидивирующий ТГВ ассоциируется со значительно
более высокой вероятностью развития посттромбофлебитического синдрома [8—9]. Рецидивирующая ТЭЛА бывает фатальной в 4—9% случаев [10—11], а также предрасполагает к развитию хронической легочной гипертензии [12]. Таким образом, антикоагулянтная терапия должна не только препятствовать распространению тромба, но и предотвращать как ранние, так и поздние рецидивы ВТЭО.

Вторичная профилактика ВТЭО (т.е. длительная антикоагулянтная терапия) имеет ряд ограничений, таких как необходимость частого лабораторного контроля, трудности при подборе дозы варфарина, повышенный риск больших кровотечений, особенно внутричерепного кровоизлияния. Ежегодный риск большого кровотечения, связанного с приемом варфарина, составляет 1—3%, при этом риск геморрагий выше у пожилых пациентов, которые в то же время относятся к группе более высокого риска развития ВТЭО [13]. Кроме того, даже длительное лечение антикоагулянтами теряет профилактический эффект после прекращения, при этом длительность антикоагулянтной терапии не влияет на риск рецидива ВТЭО после ее отмены. В то же время неопределенно большая продолжительность антикоагулянтной терапии — также не всегда лучший выбор для больных ВТЭО, поскольку риск кровотечений возрастает с увеличением длительности лечения, которое должно быть прекращено в случае, если риск геморрагических осложнений превышает потенциальную пользу от лечения. Эксперты 8-й Согласительной конференции ACCP рекомендуют, по крайней мере, 3-месячный
курс терапии варфарином после первого эпизода ВТЭО [14]. Однако оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии (от 3 мес до пожизненной) все еще является предметом обсуждения. Считается, что соотношение риска и пользы длительной антикоагулянтной терапии нужно оценивать индивидуально для каждого пациента с учетом факторов риска развития ВТЭО. Идентификация предикторов рецидива ВТЭО могла бы помочь в принятии решения о прекращении или продлении антикоагулянтной терапии после начального 3-месячного курса.

Цель исследования заключалась в поиске независимых предикторов рецидива ВТЭО в течение 18 мес наблюдения и изучении влияния длительности и «адекватности» антикоагулянтной терапии на риск рецидива ВТЭО.

Материал и методы

В исследование включили 90 больных (61 мужчина, 29 женщин) в возрасте 18—76 лет, госпитализированных с первым или повторным эпизодом ТГВ/ТЭЛА и не имевших противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Больных с известной непереносимостью или аллергическими реакциями на антикоагулянты, с геморрагическими осложнениями в анамнезе, наличием заболеваний или
состояний, потенциально опасных развитием кровотечений, а также при невозможности адекватного контроля над терапией в исследование не включали.

Для подтверждения диагноза ТГВ всем больным было выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) нижних или верхних конечностей. При подозрении на ТЭЛА с целью верификации диагноза проводили вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, ангиопульмонографию или мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной полости.

Большинство пациентов (n=65) получили стандартную антикоагулянтную терапию — нефракционированный гепарин (НФГ) подкожно каждые 8 ч в суточной дозе 30—45 тыс. ЕД не менее 5 дней с последующим переходом на прием варфарина (Варфарин NYCOMED, Дания). В соответствии с существующими рекомендациями [14—15], нагрузочную дозу варфарина 5,0—7,5 мг назначали до окончания курса гепаринотерапии. Международное нормализованное отношение (МНО) определяли на 3-й день терапии варфарином. Дозу варфарина подбирали с учетом уровня МНО (контроль каждые 2—3 дня) до достижения целевых показателей (2,0—3,0). Дозу НФГ уменьшали в 2 раза при достижении МНО 1,8—2,0 и отменяли при МНО ≥2,0. После получения двух последовательных
уровней МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0—3,0) дозу варфарина считали подобранной, следующий контроль МНО осуществляли через 1 мес.

У 25 больных вместо НФГ использовали эноксапарин (клексан, Sanofi~Aventis, Франция) в лечебн...

Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Хасанова З.Б., Коновалова Н.В., Постнов А.Ю., Ермолина О.В., Балахонова Т.В., Кириенко А.И.