Нимесулид при острой и хронической боли: акцент на вопросах безопасности

В статье подробно рассмотрены патогенетические механизмы действия, эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при острой и хронической боли. Особое внимание уделяется гастроинтестинальным и кардиоваскулярным осложнениям. Приведены данные международных и отечественных исследований по применению нимесулида в клинической практике, подтверждающие его эффективность и хорошую переносимость.

Патогенетические механизмы действия НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – незаменимые препараты для патогенетического воздействия на боль. Они широко используются врачами всех специальностей, работа которых связана с необходимостью проведения анальгетической терапии [1, 2].

Уникальность НПВС определяется особенностями их фармакологического действия. Развитие боли – как острой, так и хронической, связано с выбросом провоспалительных медиаторов, важнейшими из которых являются простагландины (ПГ). Быстрое повышение их концентрации в области тканевого повреждения или воспаления определяется работой фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), обеспечивающей активный синтез предшественника простагландинов – ПГН2. Этот процесс и является основной фармакологической “мишенью” НПВС, которые по своей природе являются селективными или неселективными ингибиторами ЦОГ-2 [2].

Однако действие НПВС не исчерпывается лишь снижением активности периферических ноцицепторов. Не меньшее значение для развития анальгетического эффекта НПВС может иметь их влияние на центральные механизмы формирования болевых ощущений. Прохождение мощного афферентного болевого импульса и стойкая активация нейронов, расположенных в задних рогах спинного мозга, вызывают реакцию со стороны глиальных клеток, сопровождающуюся выбросом провоспалительных субстанций, прежде всего ПГЕ2. Это явление, с которым связывают феномен “взвинчивания” (нарастающее повышение чувствительности спинальных нейронов), хорошо известно как одно из важнейших звеньев патогенеза хронической боли. Синтез ПГЕ2 является ЦОГ-2-зависимым процессом, а следовательно, подавляется НПВС [3–6].

В настоящее время имеются четкие лабораторные и клинические данные, показывающие, что НПВС, в частности широко используемый в России нимесулид, способны достаточно легко проникать в ткань ЦНС [7–9]. Как показали исследования, проведенные с участием здоровых добровольцев, концентрация НПВС в ликворе после перорального приема или парентерального введения близка к соответствующей концентрации в плазме и вполне достаточна для развития фармакологического эффекта, связанного с подавлением активности ЦОГ-2 [10].

Подтверждением центрального действия НПВС являются экспериментальные данные, полученные M. Bianchi и соавт. Исследователи оценивали концентрацию ПГЕ2 и фактора некроза опухолей α (ФНО-α) в ликворе крыс после периферической болевой стимуляции. Концентрация обеих субстанций при развитии боли резко возрастала: ПГЕ2 – с 30 до 180 пг/мл и ФНО-α – с 12 до 40 пг/мл. Однако, если до появления боли животному вводилось НПВС (в эксперименте был использован нимесулид) или парацетамол, концентрация ПГЕ2 не повышалась по сравнению с контролем; аналогичный эффект, несколько менее выраженный, отмечен для трамадола. В отношении ФНО-α ситуация была иной: лишь прием НПВС и комбинации парацетамол + трамадол снижали концентрацию этого вещества до уровня контроля; ни парацетамол, ни трамадол по отдельности такого эффекта не обеспечивали [11].

Таким образом, НПВС влияют как на периферические, так и на центральный механизмы развития боли. Поэтому применение НПВС является патогенетической противоболевой терапией и должно рассматриваться как необходимый компонент рациональной анальгезии в терапевтической практике, при травмах, а также после хирургических операций.

Патогенетическое влияние НПВС открывает уникальную возможность не только подавлять уже возникшую боль, но и проводить ее активную профилактику. Использование НПВС до появления боли, в частности назначение “нагрузочной” дозы препарата непосредственно перед операцией или болезненной диагностической процедурой, носит название “предоперационная анальгезия”. Этот метод позволяет достигать значимого снижения интенсивности боли, развивающейся после повреждения ткани, и существенно снижать потребность в дополнительных анальгетиках [2].

Монотерапия НПВС (при условии назначения адекватной дозы) позволяет добиваться приемлемого уровня анальгезии при умеренно выраженной острой боли, связанной с острой терапевтической патологией, например при боли в нижней части спины, дисменорее, почечной колике и т. д. Эти лекарства эффективны при минимальных хирургических вмешательствах и болезненных манипуляциях – таких, например, как экстракция зуба или репозиция перелома, а также при небольших травмах. При выраженной боли – при серьезных хирургических операциях или тяжелых травмах, применение НПВС в программе комплексного обезболивания позволяет достигать лучших результатов анальгезии, обеспечивая большее снижение интенсивности боли и улучшение качества жизни, а главное – снижать потребность в наркотических анальгетиках на 20–30 % (“опиоидсберегающее” действие) [2].

НПВС продолжают оставаться основным классом препаратов, используемым для облегчения страданий и улучшения качества жизни больных заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Это ревматоидный артрит (РА), серонегативные спондилоартриты, боль в нижней части спины, остеоартроз (ОА) и др. [2]...

Каратеев А.Е.