Ниша в области рубца на матке после кесарева сечения: проблемы диагностики и лечения

В настоящее время возрастает частота кесаревых сечений и вместе с этим – количество молодых активных фертильных женщин с рубцом на матке. Наличие любого рубца на матке – это всегда риски репродуктивных осложнений, особенно если формируется выраженный дефект миометрия с его истончением менее 3 мм и дефектом со стороны полости матки (ниша). Разрыв матки по рубцу во время беременности и родов – жизнеугрожающее осложнение, которое может возникнуть при отсутствии своевременной диагностики и лечения данной патологии у женщин, планирующих беременность. В настоящей статье рассмотрены вопросы терминологии, причины формирования и клинические последствия наличия дефектов в области рубца; представлены современные алгоритмы диагностики и выбора тактики лечения в зависимости от клинических и инструментальных результатов обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ), сонография, магнитно-резонансная томография (МРТ), гистероскопия – основные методы диагностики патологии в области рубца на матке после кесарева сечения. В зависимости от клинических симптомов, репродуктивных планов пациентки и расположения дефекта возможны как динамическое наблюдение, так и хирургическая коррекция рубца на матке. Гистероскопическая резекция ниши и метропластика – это основные методы хирургического лечения пациенток с дефектом рубца на матке.
Заключение: Комплексное обследование женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, сочетание как минимум двух методов обследования (УЗИ и МРТ), позволяет значительно увеличить точность и качество диагностики состояния послеоперационного рубца на матке. Реконструктивная операция на матке (метропластика) позволяет не только улучшить качество жизни женщины и восстановить фертильность, но и, самое главное, – снизить риски жизнеугрожающих осложнений во время беременности.

Вклад авторов: Логинова Е.А., Иванова Л.Б., Дымова А.В. – концепция и дизайн статьи, сбор и обработка материала, написание текста и оформление; Логинова Е.А., Иванова Л.Б. – сбор материала; Давыдова И.Ю., Валиев Р.К., Иванова Л.Б. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Логинова Е.А., Валиев Р.К., Иванова Л.Б., Давыдова И.Ю., 
Дымова А.В. Ниша в области рубца на матке после кесарева сечения:
проблемы диагностики и лечения.
Акушерство и гинекология. 2024; 4: 24-32
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.235

В настоящее время все больший интерес уделяется проблемам оперированной матки. Неуклонно возрастает частота кесаревых сечений, миомэктомий, что неукоснительно приводит к увеличению количества женщин фертильного возраста с послеоперационным рубцом на матке. Данная закономерность обусловливает увеличение частоты отдаленных осложнений, связанных с наличием рубца на матке, которые нередко нарушают качество жизни или создают жизнеугрожающие состояния для пациенток молодого, фертильного, трудоспособного возраста. В частности, это касается такого осложнения, как несостоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения, когда в области хирургического вмешательства формируются тяжелые рубцовые изменения с резко выраженным истончением миометрия (менее 3 мм) и углублением (нишей) со стороны полости матки или цервикального канала. К нарушению восстановления миометрия могут приводить разные причины, которые обусловлены как особенностями женского организма, так и техническими моментами операции. Послеродовый эндометрит и внутриматочные вмешательства в течение первого года после кесарева сечения рассматриваются многими авторами как основные причины формирования дефекта в области послеоперационного рубца на матке [1, 2].

Обращаясь немного к терминологии, необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого мнения о названии дефекта миометрия в области рубца на матке. В литературе можно встретить такие термины, как локальное истончение миометрия, ниша, истмоцеле, несостоятельный рубец, дивертикул, мешок [3]. Клиновидный дефект стенки матки после кесарева сечения впервые был описан с помощью гистеросальпингографии Poidevin L.O. в 1961 г. [4]. Дефект в области внутреннего контура матки был выявлен у 27 пациенток из 43 через 6 месяцев после кесарева сечения. Автором было отмечено, что обследование в более ранние сроки после кесарева сечения может быть недостаточно информативным в связи с сохраняющимся отеком тканей в зоне рубца. Chen H. et al. в 1990 г. впервые описали при трансвагинальном ультра­звуковом исследовании (УЗИ) и допплерометрии область рубца как гипоэхогенную клиновидную зону с относительно более слабой васкуляризацией по сравнению с интактным миометрием нижнего маточного сегмента [5]. Авторами была отмечена тенденция к «сглаживанию» дефекта с течением времени. В дальнейшем Morris H. et al. в 1995 г. впервые подробно описали анатомические и гистологические особенности рубцовых изменений передней стенки и перешейка матки после кесарева сечения [6]. Monteguado A. et al. в 2001 г. впервые назвали нишей дефект рубца в виде углубления миометрия треугольной формы различной протяженности, который при УЗИ визуализируется как анэхогенная зона прерывания контура миометрия [7]. Ofili-Yebovi D. et al. предложили ввести понятие «несостоятельный/неполноценный» рубец на матке [8]. Термин «несостоятельный» рубец на матке встречается во многих зарубежных публикациях [8, 9].

В России наиболее часто патология рубца на матке обозначается как «ниша» и/или «несостоятельный» рубец на матке [10, 11].

В 2016 г. Аракелян А.С. и соавт. опубликовали анализ медицинской документации за 10 лет пациенток с рубцом на матке, обратившихся в ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Исследование показало, что термин «несостоятельность» рубца на матке использовался в 80% клинических случаев при УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [12]. Необходимо отметить, что нередко понятием «несостоятельность рубца» обозначают любые, даже незначительные, признаки истончения миометрия, что не всегда соответствует функциональным нарушениям. По этой причине в недавней публикации Мартынов С.А. и соавт. высказывают мнение, что данный термин не является достаточно информативным в характеристике рубца на матке [3]. Авторы предлагают у пациенток вне беременности для описания рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ, МРТ, соногистерографии использовать термин «дефект рубца на матке после кесарева сечения».

Несмотря на многочисленные исследования по вопросам оперированной матки, в настоящее время расходятся мнения по критическому пороговому значению толщины миометрия. Ofili-Yebovi D. et al. предложили считать дефект выраженным при соотношении толщины миометрия в области рубца и толщины прилежащего миометрия менее 50% [8]. Vikhareva Osser O. et al. при анализе исходов беременностей у 156 пациенток после кесарева сечения показали увеличение риска разрыва рубца на матке до 42,9% (p=0,47) при наличии большого дефекта стенки миометрия (6 мм и более) и истончении сохраненного миометрия менее 2,5 мм [13]. В 2019 г. были опубликованы результаты консенсуса, согласно которому ниша в области рубца – это углубление не менее 2 мм [14]. В отечественной практике критическим дефектом считается истончение миометрия в области рубца менее 3 мм, которое, как правило, сочетается с нишей или нишами со стороны полости матки. Дополнительными признаками несостоятельности рубца на матке принято считать неровность, прерывистость ...

Логинова Е.А., Валиев Р.К., Иванова Л.Б., Давыдова И.Ю., Дымова А.В.