«Ниши» рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, лечение и исходы

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.24-31

30.09.2019
402

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время частота кесарева сечения (КС) остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению, а значит, акушер-гинеколог все чаще будет встречать в своей повседневной практике пациенток с несостоятельным рубцом на матке. Согласно последним данным, распространенность «ниш» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС. Объективная оценка состояния рубца на матке после КС представляет значительный интерес еще на этапе прегравидарной подготовки. В случае подтвержденного диагноза несостоятельности рубца на матке планирование беременности возможно только после проведения хирургического лечения – пластики послеоперационного рубца на матке. На сегодняшний день не существует исследований, сравнивающих эффективность хирургических подходов с точки зрения акушерских и гинекологических исходов, как нет и рекомендаций по выбору хирургической тактики для женщин с признаками «ниш» в рубце на матке, планирующих беременность. Для более полного изучения проблемы необходимо проведение дополнительных исследований.

Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) в последние годы в России и за рубежом достигает 30% и не имеет тенденции к снижению [1–3]. В сложившихся условиях вопросы диагностики и тактики ведения больных с рубцом на матке приобретают особое значение. Обусловлено это, прежде всего, тем, что последующая беременность у указанных пациенток может сопровождаться следующими тяжелыми осложнениями: разрывом матки на любом сроке гестации, врастанием плаценты в рубец, а также ранее крайне редким, но в последнее время чаще встречающимся осложнением – эктопической беременностью в рубце (в зарубежной литературе – сesarean scar pregnancy) [4–7]. Таким образом, для врача акушера-гинеколога одной из первостепенных становится задача диагностики состоятельности рубца на матке и определения тактики ведения пациенток с признаками его несостоятельности.

В зарубежной литературе понятию «несостоятельный рубец на матке» соответствуют «cesarean scar defect» и его синонимы: «утероперитонеальная фистула», «ниша» и «истмоцеле». Morris впервые описал «истмоцеле» в 1995 г., Monteagudo в 2001 г. ввел термин «ниша», а в 2003 г. Camran Nezhat и его группа впервые написали о выполненной ими метропластике по поводу «утероперитонеальной фистулы» лапароскопическим доступом [2, 8–11].

Согласно последним данным, распространенность «истмоцеле» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС [12]. Исследователи определяют «нишу» как анатомический дефект – дивертикул на передней стенке тела матки в области рубца с истончением миометрия хотя бы на 2 мм (рис. 1) [9].

Течение процессов репарации в матке после КС определяет морфофункциональную состоятельность нижнего ее сегмента при последующих беременностях и родах. Известно, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется [13]. Исследователи выделяют несколько групп факторов, влияющих на формирование полноценного рубца [9, 13–20]:

  • факторы, связанные с хирургической деятельностью (техника ушивания, вид шовного материала, уровень разреза матки, влияние перитонизации зоны оперативного вмешательства);
  • факторы, влияющие на развитие спаек (неадекватный гемостаз, инфекционное воспаление, тканевая деваскуляризация);
  • факторы, возможно, связанные с заживлением раны (высокий паритет, матка в положении ретрофлексии, диабет, дисплазия соединительной ткани (ДСТ), полиморфизмы генов ESR1, плановый/экстренный порядок операции, интраоперационные осложнения, пери- и послеродовая инфекция, предлежание плаценты, интраоперационная кровопотеря).

Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, прерывание беременности или наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС. Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8–12 месяцев после операции КС [13].

Предикция

Перед исследователями сегодня встает вопрос предикции несостоятельного рубца на матке. Так, отечественные авторы показали высокую частоту выявления несостоятельного рубца на матке у пациенток с недифференцированной ДСТ, а также значительную степень корреляции между формированием несостоятельного рубца на матке и такими клиническими проявлениями ДСТ, как миопия высокой степени и пролапс митрального клапана [21, 22].

Кроме того, показано, что полиморфизмы генов ESR1 при ДСТ играют роль в дезорганизации рубцовой ткани. А носительство гаплотипа CA по полиморфизмам ESR1-397 T > C (Pvull) и -351 G > A (Xbal) явля...

Список литературы

  1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015; 15(3): 4-8.
  2. Nezhat C., Falik R., Li A. Surgical management of niche, isthmocele, uteroperitoneal fistula, or cesarean scar defect: a critical rebirth in the medical literature. Fertil. Steril. 2017; 107(1): 69-71.
  3. Zhang X., Yang M., Wang Q., Chen J., Ding J., Hua K. Prospective evaluation of five methods used to treat cesarean scar defects. Int. J. Gynecol. Obstet. 2016; 134(3): 336-9.
  4. Tanos V., Toney Z.A. Uterine scar rupture – Prediction, prevention, diagnosis, and management. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2019; Feb 10. pii: S1521-6934(18)30245-1.
  5. Islam A., Shah A.A., Jadoon H., Fawad A., Javed M., Abbasi A.N. A two-year analysis of uterine rupture in pregnancy. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2018; 30(4, Suppl. 1): 639-41.
  6. Gonzalez N., Tulandi T. Cesarean scar pregnancy: a systematic review. J. Minim. Invasive Gynecol. 2017; 24(5): 731-8.
  7. Виницкий А.А., Шмаков Р.Г. Современные представления об этиопатогенезе врастания плаценты и перспективы его прогнозирования молекулярными методами диагностики. Акушерство и гинекология. 2017; 2: 5-10.
  8. Monteagudo A., Carreno C., Timor-Tritsch I.E. Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery: the ‘niche’ in the scar. J. Ultrasound Med. 2001; 20(10): 1105-15.
  9. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum. Reprod. 2015; 30(12): 2695-702.
  10. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? Int. J. Gynecol. Pathol. 1995; 14: 16-20.
  11. Jacobson M.T., Osias J., Velasco A., Charles R., Nezhat C. Laparoscopic repair of a uteroperitoneal fistula. .JSLS. 2003; 7(4): 367-9.
  12. Van Der Voet L.F., Vervoort A.J., Veersema S., Bijdevaate A.J., Brölmann H.A.M., Huirne J.A.F. Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar: A systematic review. BJOG. 2014; 121(2): 145-56.
  13. Щукина Н.А., Благина Е.И., Баринова И.В. Причины формирования и методы профилактики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. Альманах клинической медицины. 2015; 37: 85-92.
  14. Bamberg С., Hinkson L., Dudenhausen J.W., Bujak V., Kalache K.D., Henrich W. Longitudinal transvaginal ultrasound evaluation of cesarean scar niche incidence and depth in the first two years after single- or double-layer uterotomy closure: a randomized controlled trial. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96(12): 1484-9.
  15. CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: A randomised factorial trial (CAESAR). BJOG. 2010; 117(11): 1366-76.
  16. Abalos E., Addo V., Brocklehurst P., El Sheikh M., Farrell B., Gray S. et al. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): A fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382(9888): 234-48.
  17. Cheong Y.C., Premkumar G., Metwally M., Peacock J.L., Li T.C. To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009; 147(1): 3-8.
  18. Osser O.V., Jokubkiene L., Valentin L. Cesarean section scar defects: agreement between transvaginal sonographic findings with and without saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35(1): 75-83.
  19. Ножницева О.Н., Беженарь В.Ф. Современный взгляд на проблему развития несостоятельных рубцов после операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017; 3: 13-6.
  20. Сухих Г.Т., Кесова М.И., Донников А.Е., Кан Н.Е., Болотова О.В., Коган Е.А., Демура Т.А., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Санникова М.В., Абрамов Д.Д., Кадочникова В.В., Орджоникидзе Н.В., Трофимов Д.Ю. Роль полиморфизма гена эстрогенового рецептора альфа (ESR1) в формировании неполноценного рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2011; 4: 40-4.
  21. Сухих Г.Т., Кесова М.И., Кан Н.Е., Коган Е.А., Демура Т.А., Мартынов А.И., Болотова О.В., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю. Беременность, роды и послеродовый период у женщин после операций на матке при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани. Акушерство и гинекология. 2010; 2: 26-9.
  22. Сухих Г.Т., Коган Е.А., Кесова М.И., Демура Т.А., Донников А.Е., Мартынов А.И., Трофимов Д.Ю., Климанцев И.В., Санникова М.В., Кан Н.Е., Костин П.А., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани матки у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 23-7.
  23. Zhou X., Yang X., Chen H., Fang X., Wang X. Obstetrical outcomes after vaginal repair of caesarean scar diverticula in reproductive- aged women. BMC Pregnancy Childbirth. 2018; 18(1): 4-11.
  24. Tower A.M., Frishman G.N. Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications. J. Minim. Invasive Gynecol. 2013; 20(5): 562-72.
  25. Gurol-Urganci I., Bou-Antoun S., Lim C..P., Cromwell D.A., Mahmood T.A., Templeton A., van der Meulen J.H. Impact of caesarean section on subsequent fertility: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod.(Oxford, England). 2013; 28(7): 1943-52.
  26. Jordans I.P.M., de Leeuw R., Stegwee S., Amso N.N., Barri-Soldevila P.N. van den Bosch T. et al. A practical guideline for examining a uterine niche using ultrasonography in non-pregnant women: a modified Delphi method amongst European experts. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018; 53(1).
  27. Fabres C., Aviles G., De La Jara C., Escalona J., Muñoz J.F., Mackenna A. et al. The cesarean delivery scar pouch. J. Ultrasound Med. 2003; 22(7): 695-700.
  28. Краснопольская К.В., Попов А.А., Чечнева М.А., Федоров А.А., Ернова И.Ю. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО. Проблемы репродукции. 2015; 3: 56-62.
  29. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Мгелиашвили М.В., Титченко Ю.П., Пучкова Н.В., Барто Р.А. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 1: 73-7.
  30. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С., Пучкова Н.В., Чечнева М.А., Барто Р.А., Благина Е.И. Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015; 15( 5): 82-8.
  31. Gubbini G., Centini G., Nascetti D., Marra E., Moncini I., Bruni L. et al. Surgical hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study. J. Minim. Invasive Gynecol. 2011; 18(2): 234-7.
  32. Ding J., Zhang X., Xu H., Hua K. Laparoscopic repair of cesarean section scar defect and the surgical outcome in 146 patients. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016; 23(3, Suppl.) ): S46-47.
  33. Li C., Guo Y., Liu Y., Cheng J., Zhang W. Hysteroscopic and laparoscopic management of uterine defects on previous cesarean delivery scars. J. Perinat. Med. 2014; 42(3): 363-70.
  34. Zhang Y. A comparative study of transvaginal repair and laparoscopic repair in the management of patients with previous cesarean scar defect. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016; 23(4): 535-41.
  35. Zhao W., Liu G., YanQ., Zhang C. A new method using a Foley Catheter to locate the diverticulum in laparoscopic repair of uterine cesarean scar defects. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018; 223: 14-7.
  36. Vervoort A.J.M.W. , Vissers J., Hehenkamp W.J.K., Brölmann H.A.M., Huirne A.F. The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study. BJOG . 2018; 125(3): 317-25.
  37. Li C., Tang S., Gao X., Lin W., Han D., Zhai J.et al. Efficacy of combined laparoscopic and hysteroscopic repair of post-cesarean section uterine diverticulum: a retrospective analysis. Biomed. Res. Int. 2016; 2016: 1765624.
  38. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Клиндухов И.А. Коррекция несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения влагалищным доступом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011; 10(6): 70-3.
  39. Филиппов Е.Ф., Пирожник Е.Г., Мелконьянц Т.Г., Тарабанова О.В., Ордокова А.А., Соколова Е.И., Попова Н.А. Опыт использования трансвагинального экстраперитонеального доступа в хирургическом лечении несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Кубанский научный медицинский вестник. 2018; 25(1): 40-5.
  40. Хасанов А.А., Журавлева В.И., Галаутдинова Д.И. Отдаленные исходы реконструктивной пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом. Практическая медицина. 2017; 109(8): 168-70.
  41. Donnez O., Donnez J., Orellana R., Dolmans M.M. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women. Fertil. Steril. 2017; 107(1): 289-96.
  42. Cheng X., Cheng L., Li W., Qian L., Zhang Y. The effect of surgery on subsequent pregnancy outcomes among patients with cesarean scar diverticulum. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018; 141(2): 212-6.
  43. Zhou J., Yao M., Wang H., Tan W., Chen P., Wang X. Vaginal repair of cesarean section scar diverticula that resulted in improved postoperative menstruation. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016; 23(6): 969-78.
  44. Marotta, M., Donnez J., Squifflet J., Jadoul P., Darii N., Donnez O. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women. J. Minim. Invasive Gynecol. 2013; 20(3):386-91.
  45. Tanimura S., Funamoto H., Hosono T., Shitano Y., Nakashima M. New diagnostic criteria and operative strategy for cesarean scar syndrome : Endoscopic repair for secondary infertility caused by cesarean scar defect. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(9): 1363-9.
  46. Gubbini G., Casadio P., Marra E. Resectoscopic correction of the ‘ isthmocele ’ in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J. Minim. Invasive Gynecol. 2008; 15(2): 172-5.

Поступила 13.03.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Лисицына Ольга Игоревна, ординатор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7 (916)719-5406. E-mail: o_yazykova@inbox.ru
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., директор Института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7 (9160719-5406. E-mail: r_shmakov@oparina4.ru
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Для цитирования: Лисицына О.И., Шмаков Р.Г. «Ниши» рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, лечение и исходы.
Акушерство и гинекология. 2019; 9:24-31.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.24-31

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания