Ноцебоэффект: советы практикующему врачу

Ноцебоэффект – это возникновение или усиление уже имеющегося у больного симптома (побочного эффекта) после проведенного лечения. Как в клинической практике, так и в клинических исследованиях ноцебоэффект – весьма распространенное явление. Знание практикующего врача о том, что больной предрасположен к ноцебоэффекту, может повлиять на тактику лечения и на особенность построения взаимоотношений с больным, позволит прогнозировать и проводить профилактику ноцебо, особенно если пациент имеет негативный опыт от проведенного в прошлом лечения. Возникает дилемма: информировать больного о побочных эффектах и осложнениях лечения, что может обусловить развитие ноцебоэффекта, негативным образом сказаться на здоровье больного и результатах лечения или скрыть информацию, тем самым ущемив гражданские права пациента. Решить противоречие и минимизировать риск развития ноцебоэффекта позволяет выбор правильной стратегии общения с больным. Важно не пренебрегать различными психологическими, медикаментозными, организационными мерами, направленными на повышение комфорта больного в процессе лечения, что препятствует накоплению негативного опыта от проводимого лечения и служит залогом успешного лечения в будущем и профилактики ноцебоэффекта.

Введение. Сила слова и убеждения во взаимоотношениях врача и пациента наряду с эффективностью препарата – залог успешного лечения любых заболеваний. Врачам издавна известно, что использование веществ, не обладающих реальным целебным свойством, может иметь положительный эффект, если пациент ожидает избавления. Это эффект плацебо, с середины прошлого столетия являющийся предметом активного изучения в области физиологии, клинической практики, фармакологических исследований, фундаментальной науки в целом. Между тем относительно недавно в научных кругах стал обсуждаться не менее значимый феномен, противоположный плацебо, – эффект ноцебо, когда информирование пациента о возможных побочных эффектах препарата приводит к их возник-новению.

Ноцебоэффект в широком смысле – это возникновение или усиление уже имеющегося у больного симптома (побочного эффекта) после проведенного лечения. Более любопытным для клинициста является возникновение у больного побочного эффекта после проведенного мнимого лечения – это ноцебоответ [1].

Как уже неоднократно было продемонстрировано в лабораторных исследованиях, феномены ноцебо и плацебо – это явления, имеющие инструментально фиксируемые физиологические изменения. Если раньше в исследовании этих эффектов по большей части использовались опросники и шкалы, оценивающие субъективное восприятие процесса испытуемыми, то появление ПЭТ КТ и функциональной МРТ открыло новые рубежи в изучении этих сложных явлений.

Ожидание боли – усиление боли?

Доказанными психологическими механизмами развития плацебо служат выработка условного рефлекса по Павлову и индукция ожиданий [2]. Как показали исследования, те же механизмы справедливы и для ноцебо. Так, усиление чувства тошноты у здоровых испытуемых было достигнуто путем выработки условного рефлекса [3]. Вербальная индукция ожиданий и выработка условного рефлекса могут приводить к гиперальгезии и усилению восприятия тактильных ощущений [4, 5]. Вербальная индукция ожиданий привела к появлению головной боли у здоровых испытуемых [6].

В условиях лаборатории условный рефлекс вырабатывается при сочетанном воздействии условного и безусловного стимулов. Так, для формирования ноцебоответа испытуемым дают препарат или подвергают физическому воздействию (термо-, электростимуляции и т.д.). Исследуемые испытывают от этого неприятные ощущения (побочные эффекты), затем в определенный момент реальный препарат или физическое воздействие заменяют на мнимое, а при этом исследуемые продолжают испытывать неприятные ощущения. Таким образом, внешний вид таблетки или процедура становится условным стимулом, обусловливающим ответную реакцию в виде неприятных ощущений.

В условиях реальной жизни данный механизм формирования ноцебоэффекта реализуется путем приобретения негативного опыта от проведенного в прошлом лечения. Индукция ожиданий у больных может производиться путем словесного внушения со стороны медицинского персонала, а также может быть вызвана ранее пережитым опытом возникновения того или иного симптома, побочного эффекта после проведенного лечения.

Интенсивность и стойкость ноцебоответа, вызванного вербальной индукцией ожидания, в значительной степени зависят от формы и источника информации. В своей работе Varelman и соавт. [7] исследовали влияние формы вербального внушения на восприятие боли при введении местного анестетика перед проведением эпидуральной анестезии у рожающих женщин. Одной группе женщин было сказано, что при проведении процедуры они почувствуют «боль, как при укусе большой пчелы», во второй группе было сказано: «Мы проведем локальную анестезию, чтобы вы чувствовали себя комфортно в течение процедуры». Женщины первой группы оценили интенсивность боли значительно выше.

Источником информации, способной индуцировать ожидание неблагоприятного исхода лечения, могут быть не только слова медицинского персонала, но и медицинская литература, а также инструкции к препаратам, в которых описаны побочные эффекты, симптомы заболеваний и т.д. Эти и другие источники информации также представляют определенный интерес в отношении развития ноцебоэффекта в клинической практике.

Источником информации, индуцирующей ожидания, может быть поведение других людей. Наблюдение за тем, как человек чешет себя, вызывало зуд у наблюдающих (феномен «заразного» зуда). G. Mazzoni и соавт. [8] сообщили о массовом психогенном заболевании, индуцированном механизмами «социального обучения». Здоровым испытуемым предлагалось вдыхать через ингалятор образец чистого воздуха, представленный как токсин, вызывающий головную боль, тошноту, зуд, сонливость. При этом половина испытуемых наблюдали за актером, вдыхавшим «токсин» и изображавшим появление симптомов. Испытуемые из группы наблюдавших за проявлением симптомов у другого человека имели более выраженные проявления этих симптомов по сравнению с контрольной группой.

Индукция ожиданий может оказывать достаточно сильное воздействие. Так, анальгетический эффект 33% закиси азота был полностью заменен эффектом гиперальгези...

Д.Ю. Пушкарь, Г.Р. Касян, А.Р. Живулько, А.С. Попова