Ночной энурез. Новый взгляд на старую проблему

Распространенность ночного энуреза среди детей в возрасте от 5 до 15 лет составляет 10–15 % [1]. Основными причинами ночного недержания мочи являются патология центральной нервной системы, дисфункция мочевого пузыря, ночная полиурия [1, 2]. Результаты исследований последних лет выявили важную роль изменения регуляции функции почки в патогенезе ночного энуреза. Это обусловлено двумя факторами, одним из них служит уменьшение секреции вазопрессина гипофизом, другим – усиление секреции аутакоидов в почке, где они выступают локальными антагонистами во взаимоотношениях с антидиуретическим гормоном и могут быть причиной увеличения диуреза ночью [3, 5].

Эпидемиология ночного энуреза

Распространенность ночного энуреза (НЭ) в популяции составляет от 2,3 до 28,0 % [1]. В среднем частота энуреза у детей достигает 7–12 % , среди них более 40 % имеют эпизоды НЭ более одного раза в неделю [1, 2]. Частота энуреза у детей 5 лет – 23 %, 7 – 20 %, к 10-летнему возрасту 7 % детей страдают НЭ, который сохраняется у детей 15 лет в 1,5–2,0 % случаев. Спонтанное выздоровление наступает к подростковому возрасту у 15–17 % детей и только у 3 % сохраняются симптомы заболевания до 20 лет. Для взрослых частота НЭ составляет 1,0–1,5 %: для женщин – 2,9, для мужчин – 1,0 %. Среди мальчиков ночное недержание мочи встречается чаще, чем среди девочек [5].

Классификация ночного энуреза

Под термином «ночной энурез» понимают непроизвольное мочеиспускание во сне у детей старше 5 лет [5]. По времени возникновения различают первичный и вторичный НЭ. Первичный НЭ возникает в раннем возрасте. Вторичный диагностируют в случае, когда ребенок приобрел навык самостоятельного мочеиспускания, если у него наблюдался период до 3–6 месяцев, когда не было эпизодов ночного недержания мочи. Частота первичного НЭ составляет 80 %, для первичного НЭ наиболее характерны ночная полиурия, сниженный функциональный объем мочевого пузыря, нарушение пробуждения во время ночного сна при наполнении мочевого пузыря [2–4]. Заболеваемость вторичным НЭ составляет 20–25 % [5].

В 15–20 % случаев НЭ сочетается с дневным недержанием мочи [5, 6].

В зарубежной литературе встречаются термины monosymptomatic nocturnal enuresis (моносимптомный НЭ) и nonmonosymptomatic nocturnal enuresis (немоносимптомный НЭ). Моносимптомный НЭ характеризуется эпизодами ночного недержания мочи с отсутствием дневных симптомов нарушения мочеиспускания и встречается у 43,0 [4, 7] и 59,4 % детей [4]; немоносимптомный НЭ – наличием симптомов расстройств мочеиспускания днем, его частота составляет 57 % [7].

Основные гипотезы патогенеза ночного недержания мочи у детей

Заболеваемость НЭ носит наследственный характер. Энурез выявляется среди 40–75 % детей семей с отягощенной наследственностью по энурезу по сравнению с 25 % детей контрольной группы. Найдены гены, мутация которых приводит к развитию НЭ. Enur1 расположен в регионе 13q13-q14.31, Enur2 на хромосоме 12 – в регионе 12q13-q21, Enur3 – в 22q [8].

Психоневрологические особенности детей с ночным энурезом

Одну из причин НЭ видят в нарушении созревания центральной нервной системы у ребенка. Большая частота психологических проблем выявлена для детей с вторичным НЭ. В 25 % случаев в основе энуреза лежат нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком. Треть детей первых 6 лет жизни испытывали состояние сенсорной и социальной депривации, которое проявлялось в коротком периоде грудного вскармливания, разрывом с матерью на первых месяцах жизни, развод родителей, конфликты и ссоры в семье, смерть одного из родителей, рождение второго ребенка. У 80 % детей с НЭ отмечается эмоциональная лабильность, заниженная самооценка, 45 % детей считают, что их не любят, 36 % испытывают чувство одиночества, 20 % – неуверенность в себе, часто конфликтуют со сверстниками, бывают замкнутыми, 12 % – агрессивны, что требует психологической и медикаментозной коррекции таких пациентов [9].

Дети с энурезом испытывают затруднения в приобретении навыков самостоятельности. В семьях детей с НЭ преобладает воспитание по типу гиперпротекции, по порядку рождения они часто бывают младшими или единственными в семье. Дети с энурезом, как правило, социально адаптированы. Они имеют низкую тревожность, высокую степень потребности соответствия социальным стереотипам, высокую экстравертированность [10].

Состояние сна у детей с ночным энурезом

Поскольку НЭ наблюдается во сне, исследователи начиная с древних времен и по настоящее время пытаются объяснить энурез патологией сна [11, 12]. Среди 93,5 % детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием ночью, выявляются изменения процессов засыпания, самого сна и пробуждения. Нарушение сна проявляется в нескольких формах, но чаще это глубокий сон [11], когда больной почти не двигается, его невозможно разбудить, он не просыпается после мочеиспускания, у 33 % детей такой сон случается периодически. Усилия родителей разбудить ребенка часто заканчиваются тем, то полусонный ребенок доходит до туалета, опорожняет мочевой пузырь, так и не проснувшись.

В 62 % случаев электроэнцефалограмма больных энурезом во время бодрствования не изменена [11]. У детей с первичным ночным недержанием мочи чаще можно выявить признаки дисфункции мозга в виде пароксизмальной активности, свидетельствующие о поражении диэнцефальных структур. Не все исследователи разделяют точку зрения связи глубины сна с непроизвольным мочеиспусканием во сне, считая, что НЭ может встречаться не только в любой стадии сна, но и независимо от его глубины [12].

Ночной энурез связывают с обструктивными расстройствами дыхания во время сна [13]. Эпизоды апное во время ночного с...

А.А. Кузнецова