Ноцицептивная и невропатическая боль в спине: современная фармакотерапия

При острых и хронических болях в спине целесообразно к нестероидным противовоспалительным средствам (НВПС) и миорелаксантам подключить терапию витаминами группы В: при острой боли в спине – инъекционные формы препарата Мильгамма, при хронической боли в спине – таблетированные формы (препарат Мильгамма-композитум), что позволит более быстро добиться уменьшения боли, снизить дозы и продолжительность лечения НВПС. При наличии невропатического компонента (стреляющая, жгучая боль) при острой и хронической боли в спине необходимо добавить к лечению антидепрессанты (амитриптилин) и антиконвульсанты (габапентиноиды – габапентин или прегабалин).

Болевой синдром ведущий по распространенности в неврологической практике. Боль сопровождает жизнь очень многих людей, резко ухудшая качество их жизни. Наиболее часто боль локализуется в спине, известно, что в различные периоды жизни боль в спине отмечается у 85,5% опрошенных взрослых людей, причем с увеличение возраста их число возрастает [1, 2]. К особенностям болевого синдрома в спине относится масса случаев сочетания ноцицептивной и невропатической боли, а также частая хронизация болевых ощущений [3, 4].

Ноцицептивная боль в спине связана с патологической активацией ноцицепторов, расположенных в различных структурах: капсулах суставов (фасеточных, крестцово-подвздошных), мышцах, связках и фасциях, межпозвонковых дисках и позвонках, твердой мозговой оболочке, периневральной соединительной ткани. Наличие невропатического компонента (стреляющие, жгучие боли, болезненное ощущение холода) не может быть объяснено только корешковой компрессией, грыжей диска или патологией корешков при поясничном стенозе, т.к. патология корешков выявляется при обследовании 5–15% пациентов с болью в спине, а невропатический компонент, по данным различных исследований, обнаруживается более чем у 40% пациентов [5]. Невропатический компонент боли может быть связан не только с механическим сдавлением корешка, но и с формированием феномена спраутинга нервных волокон в дегенеративном диске, а также выделением воспалительных алгогенов из дегенеративно измененных структур позвоночника с их воздействием на корешок, хотя и без его компрессии [6].

По длительности боли в спине менее 6 недель она считается острой, от 6 до 12 – подострой, а при продолжительности боли свыше 12 недель ее относят к хронической. У большинства больных острая боль проходит в течение первого месяца, подострая развивается у 20–30% больных, причем более чем у половины она становится хронической. Причины хронизации болевого синдрома в спине достаточно хорошо известны и обозначаются в литературе как «желтые флажки». К ним относятся ограничение передвижения и активности; малая надежда на улучшение; проблемы, связанные с работой (неудовлетворенность, конфликты); эмоциональные проблемы (депрессия, тревога, беспокойство); распространенная боль (головная, абдоминальная, в различных отделах спины); хроническая усталость; головокружение; желание пассивного лечения; слабая двигательная и умственная активность; предыдущие эпизоды болей в спине, которые наблюдались в течение длительного периода времени [11].

К больным с наличием факторов риска хронизации боли должно быть проявлено особое внимание и достижение по возможности как можно более быстрого устранения болей с использованием всех возможных методов терапии. «Желтые флажки» указывают врачу на то, что не только ноцицептивная импульсация, но и когнитивная (представления и знания) составляющая, а также эмоциональное состояние (тревога, страх, раздражительность) служат основанием хронизации болевого синдрома [7]. В связи с этим эффективным для таких больных служит дополнительное применение методов поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии [3, 8], возможности которых в настоящее время активно изучаются при болевых синдромах различной локализации и этиологии. В 2012 г. известный немецкий специалист по лечению различных болевых синдромов R. Baron написал: «программы по лечению хронических болей в спине, в которые не входит адекватный компонент, относящийся к психическому здоровью, обречены на провал», – и с этой точкой зрения следует согласиться.

По этиологии болевой импульсации боли в спине разделяют на:

1. Неспецифические в спине, т.е. боли, связанные с поражением суставов (фасеточные, крестцово-подвздошные), с напряжением мышц (мышечно-тонические синдромы, миофасциальный болевой синдром), а также фасциально-связочные боли.
2. Специфические в спине, связанные с онкологическими процессами, инфекционными заболеваниями, переломами позвонков, спондилоартритом и т.д.
3. Радикулярные, обусловленные компрессией спинномозгового корешка или корешков грыжей диска, или боли при позвоночном стенозе.

Специфические боли в спине можно заподозрить на основании наличия «красных флажков»: возраст старше 50 и менее 20 лет и впервые возникшие боли в спине, лихорадка, травма в недавнем прошлом, ночная боль и боль, не связанная с движением, необъяснимое снижение массы тела, онкология в прошлом или подозрение на ее наличие при осмотре, использование иммуносупрессантов и кортикостероидов, инфузии лекарственных средств в недавнем прошлом, алкоголизм и наркомания, симптомы поражения «конского хвоста», отсутствие уменьшения боли через 6 недель лечения. При наличии «красных флажков» необходимо детальное обследование больных в поисках причины формирования болей в спине. Для компрессионного поражения нервного корешка или корешков характерно преобладание боли в ноге; иррадиация боли в голень, стопу, пальцы; наличие неврологического дефицита в зоне иннервации определенного корешка; симптом Ласега; симптом «кашлев...

И.А. Строков