Новая TNM-классификация злокачественных опухолей яичника, маточной трубы и брюшины

Проведен обзор изменений в 8-й редакции TNM классификации злокачественных опухолей яичника, маточной трубы и брюшины, основанной на классификации FIGO 2013 года, представлено обоснование этих изменений.
Представлена новая 8-я редакция TNM классификации злокачественных опухолей яичника, маточной трубы и брюшины, основанная на классификации FIGO 2013 года. Подробно описаны основные отличия новой классификации от предшествующей, а также особенности использования новой классификации в клинической практике. Кроме того, приведена краткая информация об эпидемиологии опухолей яичников, а также современные взгляды на их этиологию.
Основными нововведениями этой классификации являются: включение в нее опухолей маточной трубы и брюшины; важность определения гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки; отнесение изолированного поражения забрюшинных лимфатических узлов к стадии IIIA; разделение распространения опухоли на паренхиму печени или селезенки с брюшины (стадия IIIC) и изолированных метастазов в паренхиме этих органов (стадия IVB).

Злокачественные опухоли яичника занимают седьмое место по частоте среди всех злокачественных новообразований у женщин, являясь при этом самой частой причиной смерти от онкологических заболеваний среди женщин [1, 2]. До 55% новых случаев злокачественных опухолей яичника возникает в развитых странах, а самые высокие уровни заболеваемости отмечены в странах северной и восточной Европы [1, 3]. Почти 90% злокачественных опухолей яичника являются карциномами, подавляющее большинство из которых (70% наблюдений) представлено низкодифференцированными серозными карциномами. С меньшей частотой встречаются эндометриоидные (10%), светлоклеточные (10%), муцинозные (3%) и высокодифференцированные серозные (<5%) карциномы [4]. Еще реже встречаются злокачественные герминогенные опухоли яичника (до 3% наблюдений), а также опухоли из стромы полового тяжа (1–2% наблюдений). Для каждой из этих опухолей характерны специфические факторы риска, молекулярные и генетические профили, пути распространения, а также ответ на химиотерапию и прогноз [5, 6]. Теоретически, каждый тип опухоли требует особой классификации, детально отражающей все его особенности и дающей врачу эффективный инструмент для выбора лечебной тактики и определения прогноза. Однако наличие большого числа классификаций очень неудобно с практической точки зрения. Именно поэтому Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) и Международный союз по контролю злокачественных новообразований (UICC) приняли решение о создании единой классификации злокачественных опухолей яичника, учитывающей самые значимые прогностические факторы, общие для разных типов опухолей. Основа классификации TNM (и родственной ей классификации FIGO) –

анатомическая распространенность заболевания, для оценки которой используют категории T (первичная опухоль), N (регионарные лимфатические узлы) и M (отдаленные метастазы). После определения значения каждой из категорий они группируются в стадии заболевания: обычно опухоли, не выходящие за пределы органа, в котором они возникли, соответствуют стадиям I и II, местно-распространенное заболевание, особенно с вовлечением регионарных лимфатических узлов, соответствует стадии III, а наличие отдаленных метастазов указывает на стадию IV. Насколько это возможно, стадия позволяет выделить группы пациентов, более или менее сходные по выживаемости, а также выбрать оптимальную схему лечения для каждой из этих групп. В 8-й редакции классификации TNM стадии злокачественных опухолей яичника приведены в соответствие со стадиями классификации FIGO [7]. Важной особенностью классификации FIGO является то, что она основана на хирургическом стадировании опухоли, тогда как классификация TNM – на клиническом и/или патологоанатомическом стадировании. В каждом из наблюдений также обязательно требуется гистологическая верификация опухоли и разделение наблюдений в зависимости от ее типа. Классификация TNM применяется только к злокачественным новообразованиям яичника как эпителиального, так и стромального происхождения, включая пограничные опухоли, или опухоли с низким потенциалом злокачественности. Также ее применяют к карциномам маточной (фаллопиевой) трубы и карциномам брюшины [7].

В отличие от опухолей яичника первичные злокачественные опухоли брюшины и маточной трубы встречаются достаточно редко, однако результаты многочисленных исследований свидетельствуют о принципиальном сходстве этих образований, как в гистологическом строении и молекулярном фенотипе, так и в методах лечения [8]. Установлено, что у пациенток с зародышевой мутацией BRCA 1 и 2, подвергшихся профилактическому удалению маточных труб и яичников, в эпителии фимбриального конца маточных труб в 6% наблюдений выявляется низкодифференцированная тубулярная интраэпителиальная серозная карцинома (STIC) [9].

Также этот тип опухоли был выявлен в части наблюдений спорадических распространенных низкодифференцированных серозных карцином яичника и редких наблюдениях карцином маточной трубы и брюшины без вовлечения яичника [2]. Эти данные позволили предположить общее происхождение части низкодифференцированных серозных карцином яичника, маточной трубы и брюшины из эпителия фимбриального конца маточных труб. Другая часть низкодифференцированных серозных карцином развивается, вероятно, из покровного эпителия брюшины/яичника, предположительно, из эмбриональной стволовой клетки, способной к дифференцировке по пути эпителия мюллеровых протоков [10]. Описанные особенности гистогенеза не характерны для других типов опухолей яичника, маточной трубы и брюшины, однако значительное преобладание низкодифференцированных серозных карцином этих органов позволило FIGO принять решение о совместном стадировании опухолей этих органов; этот же принцип нашел отражение в 8-й редакции Классификации TNM.

Обновленная схема TNM классификации злокачественных опухолей яичника, маточной трубы и брюшины представлена совместно со схемой стадирования FIGO (таблица 1).

Стадия I

T1 (I по FIGO) – опухоль, ограниченная яичниками (одним или обоими) или фаллопиевой трубой (трубами)

T1-N0-M0

T1a (IA по FIGO) – опухоль ограничена одним яичником; капсула не вовлечена, отсутствуют структуры опухоли на поверхности яичника; отсутствуют злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины

T1a-N0-M0

T1b (IB по FIGO) – опухоль ограничена обоими яичниками или фаллопиевыми трубами; капсула не вовлечена, отсутствуют структуры опухоли на поверхности яичника; отсутствуют злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины

T1b-N0-M0

T1c (IC по FIGO) – опухоль ограничена...

5%)>

Павлов К.А., Дубова Е.А., Архипова В.И., Шмаков Р.Г., Пирогова М.М., Лищук С.В.