Новая парадигма прогрессии цервикальных неоплазий: от фундаментальных знаний – к практической гинекологии

Основными методами лечения предраковых неопластических заболеваний шейки матки, обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ), продолжают оставаться хирургические методы (лазерная деструкция, петлевая электроэксцизия, криодеструкция, холодно-ножевая конизация), которые сопровождаются высоким процентом осложнений и рецидивов, а также негативно влияют на реализацию репродуктивной функции женщины. В настоящее время все более актуальной становится этиопатогенетическая терапия цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), воздействующая на ключевые механизмы гиперпролиферации и опухолевой трансформации ВПЧ-инфицированных клеток цервикального эпителия. Цервикон-ДИМ - первый в мире и единственный лекарственный препарат на основе соединения 3,3’-дииндолилметан, предназначенный для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий независимо от результатов выявления папилломавирусной инфекции методом ПЦР. Цервикон-ДИМ, действуя локально, стимулирует апоптоз вирус-инфицированных и трансформированных клеток и значительно повышает вероятность регрессии дисплазии шейки матки по сравнению с плацебо.

«Insanity: doing the same thing over and
over again and expecting different results».”
(Безумие – это делать одно и то же снова и снова и при этом ожидать другого результата)
(Альберт Энштейн)

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований у женщин. Это ведущая злокачественная опухоль в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся и важнейшая медицинская и социальная проблема во всех экономически развитых странах. Ежегодно в мире диагностируется около 570 тысяч новых случаев РШМ, при этом рост заболеваемости РШМ в мире за последние 10 лет составил 7,8%, а смертности – 13,1% [1]. В Российской Федерации показатели заболеваемости и смертности от РШМ приближаются к средним мировым и составляют, соответственно, 15,76 и 5,18 на 100 тыс. населения (стандартизованные показатели) [2]. За последние десять лет заболеваемость РШМ в России выросла на 25%, а смертность от РШМ – на 4,31%. Важно отметить, что среди молодых женщин, умерших от онкозаболеваний в возрасте 30–34 лет, почти каждая четвертая умерла от РШМ.

Терминальной стадии инвазивного РШМ предшествует развитие предраковых состояний – цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) – тканевых изменений морфологического характера c признаками интенсивного патологического размножения клеток и атипией. По степени выраженности патологических морфологических изменений и клинических проявлений выделяют три основные формы CIN: легкую (CIN 1), среднюю (CIN 2) и тяжелую (CIN 3).

Как правило, цервикальный канцерогенез – достаточно медленный процесс, занимающий 5–10 и более лет. Однако в некоторых случаях, под влиянием негативных факторов, этот временной промежуток может существенно сокращаться, вплоть до нескольких месяцев.

Общепризнанным этиологическим фактором возникновения РШМ и предшествующих ему дисплазий является инфицирование цервикальных тканей вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска (преимущественно 16 и 18 типов) обнаруживают в 50–80% образцов умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки (ШМ) и в 90% – инвазивного РШМ.

При отсутствии отягощающих факторов интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL) в течение 3–5 лет в 30–60% случаев подвергаются регрессии. В то же время у 10–30% женщин, имеющих нормальную цитологическую картину цервикального эпителия и являющихся носителями ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска, наблюдается прогрессирование CIN 1 до CIN 3 и карциномы in situ, а у 1,5% – развивается инвазивный РШМ.

На трансформацию латентного носительства ВПЧ в неоплазию ШМ влияют такие факторы, как неблагоприятный гормональный фон, раннее начало половой жизни и частая смена сексуальных партнеров, хронические воспалительные, инфекционные и вирусные заболевания генитального тракта, травматизация тканей ШМ во время абортов, родов и диагностических выскабливаний, курение, иммунодефицит, длительный (более 5 лет) прием оральных контрацептивов [3].

Общемировая статистика в отношении CIN также внушает тревогу. Ежегодно в мире диагностируется около 30 млн. новых случаев CIN 1 и более 10 млн. случаев CIN 2–3 [4]. Более благополучная ситуация в отношении рака и предрака ШМ отмечается сегодня в США, развитых странах Европы и Азии. Однако даже там имеет место отчетливая тенденция к росту диагностированных CIN и РШМ. Так, например, в Швейцарии, стране с высоким уровнем медицинского обслуживания, налаженным скринингом РШМ и одними из самых низких в мире показателями заболеваемости и смертности от РШМ, за период с 2000 г. по 2014 г. частота обнаружения CIN всех трех степеней (CIN 1, CIN 2, CIN 3), выявляемых при конизации, выросла приблизительно в 2,5 раза, а общее число случаев РШМ – почти на 40% [5]. Таким образом, количество конизаций, выполняемых в центральной Швейцарии ежегодно, увеличилось более чем в два раза, однако при этом предраковые поражения ШМ обнаруживались только в 50% случаев, а половина всех конизаций выполнялась в отсутствие предрака, то есть без должных на то оснований. Такая практика лечения, особенно у молодых женщин с нереализованной или не до конца реализованной репродуктивной функцией, безусловно, не может не вызывать беспокойство. Вместе с тем число случаев РШМ, выявленных в ходе конизации, составляло менее половины от всех случаев диагностированного РШМ, а число случаев РШМ, обнаруженного на поздней стадии, увеличилось. В качестве возможных причин большого числа случаев РШМ, не диагностируемого при конизации, авторы исследования называют наличие сбоев в существующем алгоритме диагностики, а также неучастие части женской популяции из группы риска в скрининговых программах. В итоге делается заключение о трудностях реализации организованных скрининговых программ в Швейцарии – стране с федеративным государственным устройством и обсуждаются пути решения этой задачи, в частности необходимость оптимизации и расширения возможностей скрининга, пересмотр руководств по его проведению в соотв...

Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т.