Новая шкала прогнозирования риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных из регистра «ПРОГНОЗ ИБС» в отдаленном периоде

Цель исследования. На основе клинико-анамнестических и инструментальных данных разработать шкалу риска для определения отдаленного прогноза жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), используя данные регистра ПРОГНОЗ ИБС. Материал и методы. В регистр ПРОГНОЗ ИБС был включен 641 пациент (500 мужчин и 141 женщина), проживающий в Московском регионе, последовательно поступавший в стационар ГНИЦ ПМ с 01.01.2004 по 31.12.2007 г. в плановом порядке с направительным диагнозом ИБС, которым во время госпитализации была выполнена коронарография. Диагноз ИБС не был подтвержден у 100 из 641 больного. В 2010 г. жизненный статус был установлен у 551 (86%) пациента. Средняя длительность наблюдения составила 3,9 года. Проведен одно- и многомерный регрессионный анализ прогностической значимости клинико-анамнестических и инструментальных признаков. Результаты. При проведении многомерного регрессионного анализа установлено, что наибольшую прогностическую значимость в отношении развития первичной конечной точки (фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений — ССО) имели следующие признаки, включенные в шкалу риска: наличие жалоб на одышку сопровождалось увеличением относительного риска в 1,86 раза (1 балл по шкале), признаки нестабильности течения ИБС в анамнезе (острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в 1,76 раза (1 балл по шкале), потребность в приеме диуретиков до госпитализации в 1,92 раза (1 балл по шкале), наличие стеноза любого клапана в 2,95 раза (2 балла по шкале), зон нарушенной сократимости миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии в 2 раза (1 балл по шкале). Риск смерти и нефатальных ССО у пациентов с подозрением на ИБС расценивают как очень низкий при сумме баллов шкалы 0, как низкий — при оценке 1 балл (увеличение относительного риска в 1,6 раза), как средний — при оценке 2 балла (увеличение риска в 2,4 раза), как высокий — при индексе ≥3 баллов (увеличение риска в 6,1 раза). Заключение. Разработанная на основе клинико-анамнестических и инструментальных данных шкала обладает высокой прогностической значимостью в отношении стратификации риска смерти и нефатальных ССО у пациентов с подозрением на хроническую ИБС и может использоваться в широкой клинической практике в силу информативности, простоты и доступности.

Стратификация риска развития осложнений у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) остается актуальной на протяжении нескольких десятилетий. Это обусловлено высокой смертностью от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при ИБС как в России, так и во всем мире [1]. В последние десятилетия в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии отмечается устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, однако даже в США, где достигнуты большие успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), смертность от ИБС составляет 20% от общей смертности [2]. Большинство смертей приходится на долю хронической формы ИБС. В экономически развитых странах летальность при стабильной стенокардии составляет 2—3% в год. Такова и частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) [3].

Высокая летальность обусловливает актуальность прогнозирования риска смерти и осложнений у больных с хронической формой ИБС с целью выбора правильной тактики лечения, поскольку доказано, что адекватная лекарственная терапия способна улучшить прогноз у всех больных ИБС, а реваскуляризация миокарда, помимо улучшения качества жизни, снижает частоту развития ССО лишь у больных ИБС из группы высокого риска [2, 4]. Однако, невзирая на существование клинических рекомендаций по лечению больных ССЗ, пациенты с ИБС в основном получают унифицированное лечение, которое не всегда учитывает индивидуальный прогноз заболевания. В частности, большому числу лиц с низким риском рекомендуется проведение процедур реваскуляризации, которые не являются однозначно необходимыми, а многие пациенты из группы высокого риска не получают данного вида лечения, способного улучшить их прогноз. Для успешного решения этой проблемы необходимо создание доступного для любого практикующего врача алгоритма, позволяющего стратифицировать больных с хронической формой ИБС на группы риска и выбрать для конкретного больного оптимальную с точки зрения прогноза тактику лечения.

Единый метод расчета риска смерти и ССО при хронической форме ИБС отсутствует, хотя попытки разработки прогностических индексов у пациентов с ИБС неоднократно предпринимались как российскими, так и зарубежными учеными. Существует целый ряд индексов, в том числе интегральных, получаемых на основании результатов неинвазивных исследований, например, проба с дозированной физической нагрузкой (ПДФН), расчет которых позволяет определить прогноз у больных с хронической формой ИБС (индекс Дьюка) [5], индекс Центра профилактической медицины [6]. Известны и другие интегральные индексы, при расчете которых наряду с характеристиками ПДФН учитывают возраст, пол, перенесенный ИМ, факторы риска (ФР) [7]. Однако все известные интегральные индексы имеют недостатки, связанные с тем, что, например, ПДФН могут быть выполнены не всем пациентам с хронической формой ИБС из-за наличия противопоказаний, т.е. наиболее тяжелые пациенты оказываются не охваченными данными исследованиями, а сама возможность проведения ПДФН у больных ИБС является благоприятным прогностическим фактором.

В последнее десятилетие в Европе было предложено несколько индексов расчета риска при ИБС. Один из них предложен в 2005 г. T.C. Clayton на основании данных исследования ACTION [8], а другой в 2006 г. C.A. Daly на основании результатов исследования EuroHeart Survey [9]. Однако рядом авторитетных ученых применимость данных моделей для стратификации риска во всей популяции больных ИБС подвергается сомнению, поскольку эти модели были разработаны на рафинированной выборке больных, отобранных в клиническое исследование. Два российских индекса, предложенные В.П. Лупановым в 80-е годы XX века и И.П. Татарченко в 2009 г. [10], также были созданы на базе клинических исследований и имеют те же ограничения.

Таким образом, известные математические модели и прогностические индексы, разработанные для оценки риска смерти и ССО у больных с хронической формой ИБС, имеют недостатки, которые ограничивают их применение в каждой конкретной клинической ситуации, а универсальных шкал для расчета риска в отдаленном периоде не существует. Актуальной представляется разработка метода стратификации риска, основанного на данных регистра и показателях, которые можно получить без применения сложных методов диагностики в условиях повседневной клинической практики у широкого круга больных ИБС.

Цель исследования: создание на основе клинико-анамнестических и инструме...

Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю., Гофман Е.А., Деев А.Д.