Новое и старое в дренировании верхних мочевыводящих путей

10.09.2019
1

На Междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоурологии», которая прошла 16–17 мая 2019 г., выступил Николай Александрович Григорьев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Медицинской школы ЕМС. Его доклад назывался «Дренирование верхних мочевыводящих путей. Что нового?»

В начале своего выступления Н.А. Григорьев напомнил, что дренирование мочевыводящих путей бывает наружное и внутреннее. В настоящее время врачи стараются использовать, в основном, малоинвазивные технологии. Особых нововведений в этой области на сегодняшний день практически нет. Зато есть немного забытое старое, о котором стоит вспомнить. Н.А. Григорьев осуществил небольшой экскурс в историю.

Незабытое старое

Многим известно, что в 1896 г. профессор Альбаран (Joaquín María Albarrán у Domínguez, 1860—1912) впервые сделал плановую нефростомию. В то время еще не существовало эндоурологии. Однако уже тогда автор первой нефростомии считал, что дренирование, связанное в пионефрозами, лучше осуществлять по естественным мочевыводящим путям – через мочеточник, выводя дренажные трубки по просвету наружу.

В 1875 г. Густав Симон (Gustav Simon, 1824–1876) впервые в истории урологии катетеризировал мочеточники. Он описал данный процесс у женщины под контролем пальца. В результате этого даже появился термин «симонизация уретры». Н.А. Григорьев отметил, что это, конечно, совершенно варварский метод, и в настоящее время никто из врачей не пытается его повторить. К счастью, «симонизация уретры» не прижилась и появились новые, более современные методики.

Когда-то существовала сухая цистоскопия. Ее практиковал известный американский уролог Ховард Э. Келли (Howard Atwood Kelly, 1858 – 1943). Он использовал этот метод для дренирования, но только у женщин. У мужчин это было анатомически невозможно. В 1878 г. благодаря Максимилиану Нитце (Maximilian Nitze, 1848–1906) и Жозефу Лейтеру (Josef Leiter, 1830–1892) был создан цистоскоп, похожий на современный. В 1887 г. австрийский уролог Александер Бреннер (Alexander Brenner) усовершенствовал его, предложив катетеризационные каналы. Американский врач Джеймс Р. Браун (James R. Brown), пройдя обучение в Вене у А. Бреннера и используя его конструкцию цистоскопа, первым провел катетеризацию мочеточника у мужчины. Это произошло 9 июня 1893 г. Так началась эра эндоурологического дренирования верхних мочевыводящих путей без разделения полов. На протяжении более 70 лет при проведении этой процедуры катетер выводился по уретре только наружу.

В 1967 г. для обеспечения адекватного оттока мочи из почки Поль Зимскинд (Paul D. Zimskind, 1931–1976) использовал отрезок перфорированной силиконовой трубки, установленной при цистоскопии так, что один конец ее располагался в лоханке, а другой – в мочевом пузыре [1]. Таким образом, начинаются попытки создания стентов. Трубка, устанавливаемая П. Зимскиндом, имела свойство мигрировать, поскольку у нее не было фиксационных механизмов.

Впервые решить эту проблему смог Роберт П. Гиббонс (Robert P Gibbons) в 1976 г. Он разработал механизм, препятствующий миграции стента [2]. Для этой цели были предложены особые клювовидные выступы. Правда, сложно сказать, как потом такой стент удалялся. И в конце концов в 1978 г. Рой Финней (Roy Finney) запатентовал модель double-J – стента, которым урологи преимущественно пользуются по сей день [3]. В общем и целом такой стент вполне удовлетворителен. Является ли он идеальным?

Посмотрим. Идеальный? Не очень!

Насколько требования, предъявляемые к идеальному стенту, соответствуют модели double-J? Во-первых, он должен легко устанавливаться из любого доступа. Модель стента double-J вполне позволяет это делать. Во-вторых, хороший стент должен быть устойчив к миграции. Да. Это вполне устойчивая конструкция. Double-J стенты редко мигрируют. Безусловно, он должен обеспечивать эффективное дренирование. Этому условию double-J тоже соответствует. Еще один важный момент – идеальный стент должен легко переноситься пациентами. И вот тут есть проблема. Около 20% больных, использующих double-J, испытывают так называемые стент-ассоциированные симптомы. Скорее всего, это связано с наличием дистального завитка.

Какие еще требования предъявляются к идеальному стенту? Он должен быть биосовместим, способен функционировать долгое время, устойчив к инкрустации. К сожалению, со всем этим есть определенные вопросы. Даже самые современные стенты устанавливают на период не больше года. Еще два требования – рентгенпозитивность (они все такие), легкое удаление и замена.

Н.А. Григорьев обратил особое внимание на то, что стент не должен приводить к пузырно-лоханочному рефлюксу. К сожалению, упомянутая конструкция как раз очень часто обеспечивает клинически-значимый рефлюкс. Особенно это касается пациентов с инфравезикальной обструкцией и проблемами с мочеиспусканием. По наблюдениям Н.А. Григорьева, такой рефлюкс неоправданно часто развивается у молодых мужчин.

Сергей Станиславович Зенков, защитивший в свое время диссертацию по стентам, долгое время доказывал, что сама их конструкция с перфорацией на всем протяжении – это некий антирефлюксный механизм, т.е. рефлюкса быть не должно. Но клинически он есть, и с этим надо считаться.

Что нового?

Н.А. Григорьев продемонстрировал несколько новых моделей стентов от разных производителей. В основном, эти разработки помогают решить задачу недопущения рефлюкса и обеспечения наибольшего комфорта пациентов.

В частности, одна из моделей представляет собой стент, который не имеет дистального завитка, вместо него – силиконовые нити. Они изготовлены из того же материала, что и основная часть стента. Эти нити выступают в просвет мочевого пузыря, и устье мочеточника при этом имеет возможность сомкнуться. Само тело стента находится выше устья. Конструкция была разработана, для того чтобы при использовании не нарушался рефлюксный механизм устья, а также для облегчения ирритативной симптоматики за счет того, что в пузыре находится не жесткий стент, а нити. В данном случае проблема с рефлюксом была решена. С ирритативной симптоматикой получилось не так хорошо. Есть работы, которые говорят о том, что заметного улучшения в данном случае замечено не было. Тем не менее Н.А. Григорьев назвал данную модель интересным решением.

Также были продемонстрированы новые модели стентов, представленные на конгрессе Европейской ассоциации урологов в 2019 г. Прежде чем говорить об их преимуществах, Н.А. Григорьев предложил вернуться на несколько лет назад и вспомнить об одной из публикаций в журнале World Journal of Urology [4]. В данной публикации говорилось о проспектовом исследовании, в которое были включены почти 300 пациентов. Это исследование показало, что если обрезать стент особым образом и привязать к нему, прошивая монофиламентную лигатуру диаметром #000, получая на конце стента две нити, которые следует вывести из устья и бросить в мочевом пузыре (а сам стент при этом находится в мочеточнике), то можно получить ровно такой же результат дренирования, как при использовании классического стента. Но устье при этом замыкается и таким образом отсутствует рефлюкс. Снижается частота ирритативной симптоматики у этой категории пациентов. И что самое интересное, удается не только дренировать, но и получить пассивную дилатацию мочеточника. То есть мы имеем наиболее хорошую переносимость. Эта идея и была использована в новых моделях стентов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Zimskind PD, Fetter TR, Wilkerson JL. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J Urol. 1967;97(5):840–44.
  2. Gibbons RP, et al. Experience with indwelling ureteral stent catheters, J Urol. 1976;115(1):22–26.
  3. Finney RP: Experience with new double-J ureteral catheter stent. J Urol. 1978;120:678–681.
  4. Benoît Vogt, Arnaud Desgrippes, François-Noël Desfemmes, Changing the double-pigtail stent by a new suture stent to improve patient’s quality of life: a prospective study. World Journal of Urology 2014;33(8):1061–1068.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь