Медицинский Вестник №35 (504) / 2009
Новое направление в сберегательном и органосохраняющем хирургическом лечении злокачественных опухолей
В.Ф. СЕМИГЛАЗОВ, член-корреспондент РАМН, академик РАЕН, профессор ФГУ НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова Росмедтехнологий (Санкт-Петербург)
Концепция биопсии сигнальных ЛУ
Злокачественные опухоли характеризуются как гематогенным, так и лимфогенным метастазированием. Именно склонность опухолей к диссеминации по лимфатическим и кровеносным сосудам является основной проблемой в лечении онкологических заболеваний. При некоторых опухолях одного и того же органа преобладает лимфогенное метастазирование с развитием опухолевых поражений регионарных лимфатических коллекторов и лимфатических узлов (ЛУ). Учитывая высокую вероятность такого распространения, в стандарты хирургического лечения злокачественных опухолей различных органов входит обязательное удаление всех лимфатических коллекторов.
Вместе с тем по мере накопления результатов многолетнего изучения биопсии сигнальных (sentinel) ЛУ при многих опухолях (меланома, рак молочной железы (РМЖ), рак толстой кишки, опухоли головы и шеи) множатся доказательства нецелесообразности такого «радикального» подхода у всех без исключения больных. Концепция биопсии сигнальных ЛУ приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC).
Имеются первые сообщения о биопсии сигнальных ЛУ при раннем раке желудка (Бутенко А.В. с соавт., 2009). Определение сигнального ЛУ как анатомически постоянно расположенного первого ЛУ на пути лимфооттока от органа было дано Gould почти полвека назад (1960).
Morton применил этот принцип при лечении меланомы с целью отбора пациентов для диссекции регионарных ЛУ, особенно в тех случаях поражения туловища, когда лимфоотток может идти в разных направлениях. Несколько позже van der Veen (1994) с этой целью использовал лимфосцинтиграфию. Эти исследователи показали, что ранние метастазы при меланоме почти всегда попадают в первый ЛУ (сигнальный ЛУ), который получает лимфу из области с опухолью.
В серии исследований было показано, что при РМЖ метастазы в подмышечных ЛУ появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню. Если сигнальный ЛУ не содержит метастазов, то предполагается, что другие ЛУ также неметастатические. Английское прилагательное «sentinel» обычно в отечественных центрах переводится как «сторожевой» (подразумевается, очевидно, защитная роль этих ЛУ на пути распространения раковых клеток по лимфатическим коллекторам). Это в известной мере соответствует основным принципам механистической «центробежной» модели РМЖ Холстеда — о поэтапном распространении рака в лимфоколлекторах как «сторожевых» бастионах на этом пути. Действительно, при отсутствии метастазов в sentinel lymph nodes невысока вероятность их и в остальных ЛУ. Но в принципе они могут быть к тому же и в других коллекторах (парастернальном и др.). В этом смысле, на наш взгляд, точнее другой перевод прилагательного «sentinel» — сигнальный. Скорее, это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1).
Методики идентификации сигнальных ЛУ
Сигнальные ЛУ можно обнаружить, используя синий контраст или радиоизотоп или с помощью комбинации «краситель и изотоп»; синий краситель помогает обнаружить сигнальные ЛУ у 80% пациентов, радиоизотоп — у 89%. Комбинация красителя и изотопов повышает частоту обнаружения сигнальных ЛУ до 96%.
...
