Новое в диагностике и лечении артериальной гипертензии: по материалам последних рекомендаций ESH/ESC

Обсуждаются изменения, сделанные в 2007 г. в рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), подготовленных совместно Европейским обществом по артериальной гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC). Они заменяют предыдущую версию рекомендаций ESH/ESC 2003 г. В частности, несколько изменены классификация АГ, критерии сердечно-сосудистого риска, расширен перечень рекомендуемых методов обследования, уточнены подходы к выбору антигипертензивных препаратов, назначению комбинированной гипотензивной терапии.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным эпидемиологических исследований, в мире ее распространенность в настоящее время достигает 26 %. Несмотря на все усилия, отмечается тенденция к росту распространенности АГ, и к 2025 г. эксперты прогнозируют ее увеличение до 29,2 % [1].

В России за последние 10 лет распространенность АГ практически не изменилась. Если в 1994 г. АГ страдали 39,3 % мужчин и 41,1 % женщин, то в 2006 г. – 37,2 и 40,4 % соответственно [2, 3]. Однако достаточно значительно улучшилась осведомленность пациентов о наличии у них АГ (с 37,1 до 75,0 % среди мужчин и с 58,9 до 80,3 % среди женщин), возросло и число пациентов, принимающих антигипертензивные препараты (до 59,4 %). Тем не менее частота достижения целевого АД по-прежнему остается низкой – 21,5 % в 2006 г.

С целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с АГ международными усилиями создаются рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания. При этом эксперты отдают себе отчет, что подготовить общие рекомендации по лечению любого заболевания значительно проще, чем иметь дело с конкретным пациентом. Поэтому подчеркивается, что рекомендации не должны ограничивать индивидуальный подход к пациенту [4, 5].

В начале лета 2007 г. вышли в свет очередные Рекомендации по лечению АГ, подготовленные совместно Европейским обществом по артериальной гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC). Впервые представленные медицинской общественности на конгрессе ESH в Милане, они заменяют предыдущую версию рекомендаций ESH/ESC 2003 г. [5]. В РФ по-прежнему действуют рекомендации ВНОК, второй пересмотр (2004) [6]. Однако можно ожидать, что в ближайшее время российские рекомендации будут пересмотрены с учетом новых данных, накопленных за последние три года.

В настоящей статье мы попытались осветить основные изменения, появившиеся в рекомендациях ESH/ESC 2007 г.

Определение и классификация АГ

Известно, что уровень АД и степень сердечно-сосудистого риска находятся в линейной зависимости, и это делает любую классификацию субъективной. Следовательно, более целесообразной могла бы быть классификация уровня АД без использования термина “артериальная гипертензия”. Однако такой подход может привести к непониманию и недооценке степени риска, а также ослабить усилия, направленные на жесткий контроль АД. В новых рекомендациях классификация АГ, использованная в рекомендациях 2003 г., сохранилась (табл. 1), но упразднены такие понятия, как “мягкая”, “умеренная” и “тяжелая” АГ, – оставлена только степень (I, II или III).

Европейские эксперты придают одинаковое прогностическое значение как систолическому (САД), так и диастолическому АД (ДАД). В том случае если САД и ДАД подпадают под разные категории АГ, для стратификации риска и принятия решения о начале медикаментозного лечения необходимо ориентироваться на более тяжелую категорию. В случае изолированной систолической АГ (ИСАГ) целесообразно также учитывать значение пульсового АД, особенно у пожилых пациентов. В этом случае низкое ДАД (60–70 мм рт. ст.) и, следовательно, высокое пульсовое АД необходимо расценивать как дополнительный фактор риска [5].

В рекомендациях ESH/ESC не включено понятие “предгипертония”, вошедшее в рекомендации JNC VII [7].

Определение группы общего сердечно-сосудистого риска

Хорошо известно, что факторы риска у конкретного индивидуума суммируются, поэтому важной задачей является оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска у больного АГ. Это дает возможность прогнозировать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, а также определяет дальнейшую стратегию ведения пациента. Заметим, что разделение на группы высокого и очень высокого риска сделано с целью акцентирования внимания на вторичной профилактике у пациентов с ассоциированными клиническими состояниями, хотя принципиального значения для тактики это не имеет [4].

Для оценки общего сердечно-сосудистого риска используют клинико-лабораторные показатели, представленные в табл. 2. По сравнению с рекомендациями ESH/ESC 2003 г. в них произошел ряд изменений:

1. Добавлено пульсовое АД.
2. Ужесточены критерии дислипидемии: общий холестерин (ОХС) > 5,0 ммоль/л (ранее > 6,5 ммоль/л); ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) > 3,0 ммоль/л (ранее > 4,0 ммоль/л); значения ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) остались прежними; добавлен уровень триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л.
3. К факторам риска добавлены: значения глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л и изменения в тесте толерантности к глюкозе.
4. Исключен С-реактивный белок.
5. В разделе “Субклиническое поражение органов-мишеней” появилась скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте > 12 м/с.
6. Помимо уровня креатинина сыворотки крови в раздел “Субклиническое поражение органов-мишеней” добавлено снижение рас...!-->

Подзолков В.И.