Новое в лечении бесплодия при преждевременной недостаточности яичников

У женщин с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) после манифестации заболевания ведущей жалобой является стойкое бесплодие. В данной статье представлен анализ 3 систематических обзоров, в которых обсуждаются различные лечебные подходы, применяемые у данной категории больных, а также представлен инновационный метод преодоления бесплодия у больных с ПНЯ. Современная концепция своевременного и преждевременного старения яичников дает новые возможности для разработки эффективных и безопасных методов лечения бесплодия у этой категории больных.

Изучение механизмов преждевременного старения яичников и сопряженного с ним почти абсолютного бесплодия является последним рубежом в невероятной истории успехов лечения различных вариантов эндокринного бесплодия у человека. За последние 30 лет с помощью программы ЭКО в мире родилось более 4 миллионов детей; при этом за тот же период времени успешно ее реализовать из 1160 больных с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) удалось только в 77 случаях (6%) [1]. Столь неутешительные результаты в программах стимуляции суперовуляции являются основанием для смещения акцента внимания репродуктологов с гонадотропин-чувствительной стадии созревания фолликулов, охватывающей последние 2 недели менструального цикла, на более ранние стадии фолликулогенеза и регуляцию процессов рекрутинга примордиальных фолликулов [2]. По мнению ведущих мировых экспертов, изучающих различные этапы фолликулогенеза и механизмы его стимуляции, проблема преждевременного и своевременного старения яичников относится к разряду наиболее приоритетных научно-практических направлений, стоящих перед современной репродуктологией.

Пациентки с ПНЯ составляют гетерогенную группу как по этиологической причине заболевания, так и по репродуктивному анамнезу. После манифестации клинической картины заболевания для этих больных характерно стойкое бесплодие, однако до развития вторичной аменореи в 51,4% случаев они рожали здоровое потомство [3].

Несмотря на то что при физиологическом и преждевременном выключении функции яичников развивается равнонаправленное гипергонадотропное состояние в сочетании с выраженным дефицитом половых стероидов, морфо-функциональные характеристики яичников при ПНЯ не аналогичны таковым при своевременной менопаузе. На основе ультразвукового исследования (УЗИ) у 41–60% больных в яичниках определяются фолликулы, наличие которых гистологически подтверждается лишь в 40% случаев [4–7]. Таким образом, высокие уровни гонадотропинов не всегда свидетельствуют о полном истощении овариального резерва [8]. В литературе описаны случаи возобновления спонтанных овуляций и наступления беременностей на фоне длительного периода вторичной аменореи, однако предугадать вероятность перманентного или стойкого восстановления функции яичников крайне сложно, так как до настоящего времени не разработаны предикторы активации фолликулогенеза у этой категории больных.

Оценивать в клинической практике овариальный резерв на основании биопсии яичников, как это делалось ранее, в настоящее время не целесообразно, так как частота наступления беременности статистически не различается у пациенток с фолликулярным и афолликулярным типом гонад [9, 10]. Более значимо выявление отрицательной корреляционной зависимости между концентрацией эстрадиола в сыворотке крови и диаметром растущих фолликулов на основе УЗИ. L.M. Nelson с соавт. (1994) предположили, что в этих случаях нарушен механизм нормального стероидогенеза в фолликулах [7], что способствует их атрезии, либо формированию синдрома «пустого фолликула». Известно, что при ПНЯ одним из ведущих патофизиологических механизмов ускоренной атрезии фолликулов является их преждевременная лютеинизация, обусловленная ослаблением отрицательной обратной связи, как за счет снижения числа примордиальных фолликулов, так и вследствие ухудшения их качества.

Гипотеза L.M. Nelson с соавт. подтверждается молекулярно-генетическими исследованиями, указывающими на ведущую роль гена BMP15 (Bone Morphogenetic Protein-15) в процессе лютеинизации фолликулов. Одной из многочисленных функций гена является ингибирование мРНК, способствующее полимеризации рецепторов ФСГ на гранулезных клетках, вследствие чего подавляется поздняя ФСГ-зависимая стадия развития фолликулов и ФСГ-зависимая продукция прогестерона. В результате этих молекулярных событий в норме предотвращается преждевременная лютеинизация фолликула. Мутации в гене BMP15, выявляемые у 4,2–10% больных с ПНЯ [11–13], могут приводить к повышению чувствительности гранулезных клеток к ФСГ и вторичной выработке прогестерона, что способствует лютеинизации фолликула [14]. У больных с ПНЯ доказана повышенная активность гена андрогенного рецептора в ткани яичников и опосредованное участие его в процессе лютеинизации, выявленное Horie с соавт. [15]. Г.И. Табеева доказала положительную экспрессию андрогенного рецептора у каждой четвертой больной с ПНЯ [16].

Из всего выше представленного становится очевидным, что у больных с ПНЯ даже при относительно сохраненном фолликулярном аппарате нарушены механизмы роста и созревания фолликулов, в связи с чем использование современных схем стимуляции суперовуляции, разработанных для пациенток с нормальным фолликулогенезом, абсолютно не приемлемо при данной патологии.

Для практического здравоохранения донация яйцеклеток (по возможности родственных) является наиболее эффективной технологией реализации репродуктивной функции у этой категории больных. Применяемые с 1987 года донорские программы [17–19] с эффективностью 57,1% на цикл ЭКО при пере...

Позднякова А.А., Жахур Н.А., Ганичкина М.Б., Марченко Л.А.