Новости кардиологии 2009 года: артериальная гипертония, первичная и вторичная профилактика атеросклероза, антитромботическая терапия

В рамках Российского национального конгресса кардиологов 6—8 октября 2009 г. состоялся традиционный независимый симпозиум, организуемый секцией Доказательной кардиологии ВНОК, посвященный основным новостям года в области кардиологии «Кардиология 2008—2009: сбывшиеся надежды и разочарования». Предлагаемый вашему вниманию обзор подготовлен на основании материалов симпозиума. При подготовке симпозиума докладчики ориентировались на результаты крупных контролируемых исследований, которые были представлены на специальных сессиях крупнейших международных конгрессов в 2009 г. (конгресс Американской коллегии кардиологов, конгресс Американского гипертонического общества, Европейский конгресс по АГ, Европейский конгресс кардиологов и др.), публикации в ведущих международных журналах (Lancet, Journal of Hypertension, Hypertension, Circulation, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, European Heart Journal и др.), информацию сайтов www.medscape.com, www.theheart.org.

Артериальная гипертония. ACCOMPLISH. Результаты единс­твенного в настоящее время исследования, в котором срав­нивались исходы при использовании двух фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов — ACCOMPLISH (Аvoiding Сardiovascular Events in Сombination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) — были опубликованы в конце 2008 г. и продолжали обсуждаться в течение 2009 г. [1]. Основным результатом исследования стало достоверное снижение на 20% сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (первичной комбинированной конечной точки) в группе больных артери­альной гипертонией (АГ) высокого риска (n=11 506), получав­ших беназеприл/амлодипин, по сравнению с получавшими беназеприл/гидрохлоротиазид. В центре дискуссии находились два вопроса: 1) какие факторы могли повлиять на результаты исследования и 2) означают ли результаты исследования необ­ходимость отказа от использования комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/тиазидный диуретик в пользу комбинации ингибитор АПФ/антагонист кальция для лечения АГ в общей популяции.

Среди факторов, которые потенциально могли повлиять на результаты исследования, обсуждались более выраженная антигипертензивная эффективность амлодипина, чем гидрохлоротиазида, субоптимальная доза гидрохлоротиазида, выбор диуретика, особенности группы наблюдения и первичной конечной точки, благоприятный аддитивный независимый от АД кардиопротективный эффект амлодипина и беназеприла.

Значение минимальных, но статистически достоверных разли­чий по уровню артериального давления (АД) на 0,9/1,1 мм рт.ст. в пользу комбинации беназеприл/амлодипин не подтвердилось в подисследовании с использованием суточного мониторирования АД [2]. Группа наблюдения была представлена пациентами, которые в соответствии с современными рекомендациями имели показания к назначению антагониста кальция и относительные противопоказания к назначению тиазидного диуретика: средний возраст пациентов составил 68 лет, у 60% из них имелся сахарный диабет (СД), у 50% — ожирение, у 36% — анамнез коронарной реваскуляризации, у 23% — инфаркта миокарда (ИМ), у 11% — нестабильной стенокардии; не включались пациенты с бес­симптомной систолической дисфункцией. В состав первичной комбинированной конечной точки не входила госпитализация в связи с сердечной недостаточностью (осложнение, по способ­ности предотвращать которое антагонисты кальция заведомо уступают другим препаратам, включая тиазидные диуретики [3, 4]), но включалась коронарная реваскуляризация (обычно является компонентом вторичной конечной точки). При этом на долю реваскуляризации пришлось более 40% событий, регис­трировавшихся в качестве первичной конечной точки.

Высказывалась точка зрения, что результаты исследования могли бы быть иными, если бы вместо гидрохлоротиазида использовался хлорталидон, поскольку первый является «сла­бым препаратом», эффективность которого в современных дозах 12,5—25 мг/сут «не была доказана ни в одном из рандо­мизированных контролируемых исследований» ни в качестве монотерапии, ни в комбинации с другими препаратами [5]. Контраргументом такой точке зрения являются результаты дополнительного анализа исследования LIFE, в ходе которого из 9193 больных АГ с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) 70% получали гидрохлоротиазид дополнительно к основной терапии лозартаном или атенололом в течение 4,8 года наблюдения [6]. Применение гидрохлоротиазида 12,5—25 мг/сут ассоциировалось с досто­верным снижением риска первичной конечной точки на 30% и смерти от любой причины на 45% независимо от снижения АД, регресса ГЛЖ и рандомизированной терапии.

Таким образом, на исходы исследования ACCOMPLISH мог­ли влиять, прежде всего, особенности популяции наблюдения и первичной конечной точки. Предвидя главный вопрос в связи с результатами ACCOMPLISH: должна ли комбинация ингибитора АПФ с антагонистом кальция вытеснить комбинацию ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком в лечении АГ, авторы подчеркнули, что полученные данные «не должны вызывать сомнений в способ­ности диуретиков снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ» и не могут быть распространены на общую популяцию больных АГ, поскольку по отношению к ней группа наблюдения ACCOMPLISHнерепрезентативна в виду высокой частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС) и СД. К важным практическим урокам исследования ACCOMPLISH следует отнести расширение возможностей выбора для начальной терапии АГ за счет подтверждения высокой клинической ценности фиксированных комбинаций, а также подтверждение значимости сопутствующих состояний для оптимального выбора антигипертензивной терапии.

HYVET: результаты годичного открытого наблюдения. Дополнительные аргументы в пользу применения диуретиков в лечении АГ, в том числе в комбинации с ингибитором АПФ, предоставили данные открытого исследования HYVET [7]. В открытую фазу исследования были включены 1712 паци­ентов (с...

Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Виллевальде С.В., Аверков О.А.