Новые алгоритмы лечения дислипидемии: сравнительный анализ новых американских и европейских рекомендаций

Обзорно-аналитическая статья посвящена сравнительному анализу расхождений между новыми американскими и европейскими рекомендациями. Обсуждаются значения уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений, целевые уровни липидов, интенсивность терапии, применение статинотерапии и/или целесообразность других липидснижающих препаратов. В сводной таблице представлены основные различия и сходства между двумя рекомендациями. В отдельном разделе предлагается схематичное изображение согласованного мнения по лечению дислипидемии с учетом обеих рекомендаций по контролю нарушений липидного обмена.

Дислипидемия: современные подходы к лечению

Известно, что нарушения липидного обмена являются одним из важных факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом. Эта концепция доказана в многочисленных проспективных исследованиях [1]. В частности, в исследовании семи стран продемонстрировано, что увеличение уровня общего холестерина (ХС) с 5 до 7 ммоль/л приводит к увеличению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) от 10 до 25 случаев на 1000 мужчин [2].

Причем эта тенденция отмечается вне зависимости от национальности и расы. По данным научных исследований, увеличение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) на 10% способствует росту частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 20% [1].

Актуальность проблемы для нашей страны заключается в том, что во взрослой российской популяции гиперхолестеринемия (ГХС) выявляется более чем в 55% случаев и с возрастом отмечается тенденция к увеличению ее частоты, что, безусловно, увеличивает риск развития ССЗ [3].

В то же время некоторые исследования продемонстрировали, что не ГХС, а соотношение атерогенных и антиатерогенных частиц играет важную роль в развитии ССО. В частности, в международном исследовании INTERHEART с участием 30 тыс. пациентов с инфарктом миокарда из 52 стран мира показано, что среди девяти ФР соотношение аполипопротеинов А1 и В (индекс атерогенности) является самым мощным [4]. Таким образом, обсуждая вопрос о нарушении липидного обмена, правильнее будет обозначить не ГХС, а дислипидемию, т.е. нарушения соотношения атерогенных и антиатерогенных частиц. Гипертриглицеридемия (ГТГ) и низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) также являются независимыми ФР развития атеросклероза [4].

На протяжении 25 лет взгляды на лечение дислипидемии радикально изменились. Если в 80-х гг. XX века базовыми принципами лечения нарушений липидного обмена были диета и низкие дозы препаратов при монотерапии без статинов, то в 2012—2014 гг. мы слышим об агрессивной липидснижающей терапии с применением высоких доз статинов и комбинации статинов с другими липидснижающими препаратами.

Безусловно, изменение образа жизни и диета сохраняют статус одного из базовых принципов терапии нарушений липидного обмена. В финском проспективном исследование North Carelia Project показано, что снижение употребления животных жиров на 70% на протяжении 30 лет привело к уменьшению концентрации общего ХС на 50% (в среднем от 7,5 до 5,5 ммоль/л) [5].

В настоящее время в арсенале клинициста имеется 5 групп липидснижающих препаратов. Некоторые из них преимущественно снижают уровень триглицеридов (ТГ) и увеличивают концентрацию ХС ЛВП (фибраты и производные никотиновой кислоты), а некоторые в основном снижают уровни общего ХС и ХС ЛНП (статины, ингибиторы абсорбции ХС и смолы). Безусловно, статины являются самыми широко применяемыми липидснижающими препаратами, так как в зависимости от поколения и дозы снижают уровень ХС ЛНП на 24—60% [6].

В целом мы руководствуемся международными и национальными рекомендациями. Известно, что рекомендации, основанные на доказательной базе, разрабатываются на основании трех источников:

1. экспериментальных исследований метаболизма липидов и действия новых агентов;
2. клинических исследований эффективности немедикаментозного вмешательства и лекарственных препаратов;
3. эпидемиологических исследований мониторинга распространенности дислипидемии и оценки риска развития ССЗ и их осложнений.

В иерархии международных рекомендаций традиционно первое место занимают американские рекомендации, затем рекомендации Европейского общества кардиологов. Международные и национальные рекомендации адаптируются к российским условиям медицинской практики, в частности в России в таком варианте широко применяются Европейские рекомендации лечения дислипидемии.

В конце 2013 г. Американская коллегия кардиолог...

Мамедов М.Н., Ковригина М.Н., Тогузова З.А.