Новые антикоагулянты в лечении больных, недавно перенесших острый коронарный синдром. Место ривароксабана

В современном мире смерть чаще всего (примерно в каждом третьем случае) обусловлена неблагоприятным течением ишемической болезни сердца (ИБС). «Вспышки» этого заболевания, именуемые острым коронарным синдромом (ОКС), проявляясь нестабильной стенокардией или инфарк-том миокарда (ИМ), влекут за собой опасность смерти и иных осложнений не только в раннем периоде, но и на протяжении долгого времени.

Основой лечения ОКС является восстановление проходимости коронарной артерии (реваскуляризация сердца) за счет использования тромболитических лекарственных средств, а в последнее время все чаще — посредством более эффективных катетерных вмешательств, включающих, как правило, имплантацию стентов в критически пораженные участки артерий.

Стандартный подход к предотвращению повторных осложнений ИБС в основном состоит из оздоровления образа жизни, нормализации артериального давления, коррекции обменных нарушений (особенно дислипидемии и дисгликемии), постоянного приема блокаторов агрегации тромбоцитов. Эти лекарственные средства довольно эффективны в ослаблении основного механизма осложненного течения ИБС — тромботической окклюзии пораженных атеросклерозом коронарных артерий или установленных в них стентов. Однако даже несмотря на использование комбинаций двух антиагрегантов (двухкомпонентная антиагрегантная терапия), рецидивы тромбозов возникают довольно часто. Около 10% больных, переживших ОКС, умирают на протяжении ближайшего года, несмотря на активное лечение, главным образом, вследствие закупорки коронарных артерий. В течение 5 лет число таких исходов увеличивается почти в 2 раза [1].

Почему же атеротромбозы, возникнув однажды, склонны рецидивировать? Объяснений этому достаточно — не вполне устраненные факторы риска, текущий воспалительный процесс, нарушения клеточных механизмов свертывания (болезнь эндотелия, повышенная активность тромбоцитов). Между тем существует еще один доказанный, но относительно малоизвестный фактор, значение которого оценено пока недостаточно. ОКС сразу сопровождается и надолго (по меньшей мере, на протяжении полугода – года) оставляет после себя гиперактивность плазменной системы коагуляции, что выражается в резко и стойко увеличенной способности к генерации протромбина и тромбина [2—4]. Проспективное наблюдение (в рамках исследования GUSTO IIb) показало, что с высоким (как, впрочем, и со слишком низким) содержанием в плазме этих факторов коагуляции, действительно, связан риск осложненного течения заболевания [3]. Это обстоятельство является важным уточнением распространенного представления о том, что тромбозы в артериальной системе запускаются разрушением бляшки (или эндотелия) и последующей патологической агрегацией клеток крови: у перенесших ОКС больных этому предшествует гиперкоагуляция [5]. Вместе с тем это укрепляет теоретический фундамент, подтверждающий целесообразность применения у больных, перенесших ОКС, комбинации антиагрегантов и антикоагулята, т.е. двухкомпонентной антитромботической терапии, которая, позволяет блокировать оба пути формирования артериального тромба.

Антикоагулянты издавна используются для лечения ОКС и ИМ в их раннем периоде. Эталонным парентеральным препаратом подобного действия считается гепарин. Между тем систематический анализ совокупности исследований, в которых эффективность лечения ОКС гепаринами (как нефракционированным, так и низкомолекулярными) оценивалась относительно плацебо, показывает, что гепаринотерапия хотя и приводит к значительному снижению вероятности возникновения ИМ (отношение риска 0,4), но и резко увеличивает опасность кровотечений (отношение риска 6,8), не влияя на смертность [6]. Зыбкость баланса между вероятностями тромботической окклюзии артерии и кровотечения является главной проблемой применения антикоагулянтов для лечения ОКС. Прогресс должен заключаться в создании таких антикоагулянтов и режимов их применения, которые бы обеспечивали и больше эффективности, и (если это возможно одновременно) больше безопасности.

Антитромботическое действие гепарина в значительной мере опосредовано связыванием с антитромбином III, вызывающим его активацию, что приводит к подавлению активированного X фактора (Xа) и тромбина, свободно циркулирующего в плазме. Однако молекулы тромбина, связанные с мономерами фибрина в сгустке, устойчивы к этому действию гепарина [7]. Идея альтернативного использования гирудина (или его синтетических аналогов, в частности бивалирудина) в качестве селективных прямых блокаторов тромбина (действующих и в плазме, и в тромбе) была вначале апробирована в исследованиях GUSTO IIb и TIMI 9b [8, 9].

Их результаты не показали больших преимуществ гирудина перед гепарином при ИМ. Последующие рандомизированные испытания бивалирудина при ОКС (к настоящему времени их насчитывается не менее 14) выявили, что он по сравнению с нефракционированным гепарином (а также с комбинацией последнего с ингибитором тромбоцитарных рецепторов IIb/IIIa), возможно, создает преимущество меньшей опасности кровотечений (особенно масси...

Хирманов В.Н.