Новые цели в лечении артериальной гипертонии

Среди множества факторов риска особое внимание привлекает к себе артериальное давление (АД), поскольку вклад артериальной гипертонии (АГ) в преждевременную смертность населения Российской Федерации составляет 35,5%, т. е. больше, чем вклад гиперхолестеринемии (23%), курения (17,1%) и избыточной массы тела (12,5%) [1]. При этом распространенность АГ в нашей стране велика: заболевание встречается у 39,9% взрослых мужчин и 41% женщин, многие из которых не лечатся или не достигают целевых уровней АД. При этом, по данным международного исследования INTERSTROKE, риск развития мозгового инсульта в первую очередь определяется наличием АГ [2]. АГ также является одним из основных независимых факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности (СН). Кроме АГ факторами, повышающими вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и его осложнений, являются дислипидемия, абдоминальное ожирение, сахарный диабет (СД), а также такие психосоциальные факторы, как стресс и депрессия [3]. К сожалению, в большинстве случаев АГ сочетается с этими факторами риска, что значительно увеличивает суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Так, при наличии двух факторов риска вероятность развития ИБС увеличивается не в 2, а в 3—4 раза. При наличии СД 2-го типа пациент, независимо от уровня АД, оказывается в группе высокого риска развития ССО.

В настоящее время уровень АД 140/90 мм рт.ст. и выше расценивается как АГ, хотя с точки зрения риска развития ССО оптимальный уровень АД значительно ниже. В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) [4] при исходном уровне диастолического АД (ДАД) более 84 мм рт.ст. риск коронарной смерти у мужчин возрастал на 56% и на 89% при исходном уровне систолического АД (САД) более 134 мм рт.ст. Риск смерти от ИБС был наименьший при ДАД<75 мм рт.ст. и САД<115 мм рт. ст. Поэтому все реже говорят о «нормальных» уровнях АД и чаще употребляют понятие «целевые» уровни, поскольку последние могут существенно различаться у больных различных групп риска. При лечении больных АГ важно достигать целевого уровня АД<140/90 мм рт.ст., но у пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО необходимо снижение АД≤130/80 мм рт.ст. Следовательно, выявление всех факторов риска и индивидуальная оценка суммарного риска развития ССО является важнейшим компонентом рациональной терапии АГ. Достижение целевых уровней АД в первую очередь направлено на уменьшение риска развития ССО и смерти от них. Данная цель в основном достигается с помощью комбинированной терапии. По данным многочисленных исследований, в частности HOT (Hypertension Optimal Treatment Study), для снижения ДАД≤90 мм рт.ст. комбинированная антигипертензивная терапия понадобилась 63% больных [5]. Число назначаемых антигипертензивных препаратов зависит от исходного уровня АД и величины риска развития ССО, однако следует признать, что в реальной клинической практике только 21,5% больных достигают целевого уровня АД.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных групп антигипертензивных препаратов, обладающих сопоставимой антигипертензивной эффективностью, что требует разумного подхода при подборе антигипертензивной терапии. В первую очередь врач, основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований, должен выбрать препараты определенных классов, эффективность которых доказана в наибольшей степени для каждого конкретного клинического случая. При выборе антигипертензивного средства в рамках одной группы врача в первую очередь должно интересовать наличие у конкретного препарата преимуществ перед другими по влиянию на смерть, ИМ, мозговой инсульт и другие отдаленные исходы АГ.

В соответствии с существующими рекомендациями по лечению АГ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются препаратами выбора не только для снижения АД, но и для предупреждения или замедления темпов поражения органов-мишеней, лечения ассоциированных или сопутствующих заболеваний, таких как СД, ИБС и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Теоретические основы тактики применения ингибиторов АПФ при АГ получены в крупных рандомизированных клинических исследованиях. В исследованиях ALLHAT (Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), CAPPP (Captopril Prevention Project), ANBP 2 (Second Australian National Blood Pressure study) и ASCOT-BPLA (AngloScandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm) проверялась гипотеза о том, что применение ингибиторов АПФ в сочетании с другими антигипертензивными препаратами будет способствовать более значимому снижению частоты развития ССО по сравнению со стандартной терапией. Важно отметить, что только в исследовании ASCOT-BPLA подтверждена основная гипотеза исследования, а именно применение амлодипина в комбинации с периндоприлом у больных АГ высокого риска оказалось более эффективным, чем стандартная терапия атенололом и тиазидным диуретиком [6]. В связи с достоверным снижением общей смертности между группами в пользу комбинации амлодипина и периндоприла (-11%; р=0,025) исследование было досрочно прекращено из-за чего, возможно, не были достигнуты достоверные различия по первичной «конечной точке» (частота развития несмертельного ИМ и смертности от ИБС), хотя в группе амлодипина и периндоприла наблюдалось снижение этого показателя на 10%. Вместе с тем лечение с использованием амлодипина и периндоприла способствовало статистически значимому снижению комбинированного показателя частоты развития несмертельного ИМ и смертности от ИБС на 13% (р=0,046), частоты развития всех осложнений ИБС на 13% (р=0,007), всех осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и выполнения всех вмешательств на 16% (р<0,0001), нестабильной стенокардии на 32% (р=0,01), смертельного и несмертельного инсульта на 23% (р=0,0003), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 24% (р=0,001), заболеваний периферических артерий на 35% (р=0,0001), новых случаев СД на 30% (р<0,0001) и нарушений функции почек на 15% (р=0,019). Результаты исследования ASCOT-BPLA свидетельствовали о том, что эффекты комбинированной терапии амлодипином и периндоприлом выходили за рамки снижения АД в плечевой артерии (ПА). С целью проверки гипотезы о том, что различные режимы антигипертензивной терапии по-разному влияют на показатели центрального давления в аорте, несмотря на сходное снижение АД в ПА, проведено подисследование ASCOT-CAFÉ (Conduit Artery Function Evaluation) [7]. В течение всего периода наблюдения между группами больных АГ, несмотря на минимальные различия показателей АД в ПА, расчетное центральное САД в аорте в группе амлодипина/периндоприла было ниже на 4,3 мм рт.ст. (p<0,0001). Между группами выявлены достоверные различия по ДАД и пульсовому АД в аорте (рис. 1). Полученные данные полностью подтвердили выдвинутую гипотезу о том, что различные режимы антигипертензивной терапии существенно различаются...

75>

Хадзегова А.Б.