Новые цели в лечении больных с фибрилляцией предсердий: от устранения симптомов к улучшению клинических исходов

Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из самых распространенных нарушений ритма сердца. Этой аритмией страдает около 0,4% населения нашей планеты. Частота возникновения ФП возрастает с увеличением возраста населения и среди лиц старше 80 лет достигает 9—10%.

В ближайшие 10-летия ожидается значительное увеличение числа людей, страдающих ФП. По прогнозам клиники Mейo (США), число больных с ФП в США к 2050 г. может достигнуть 12,1—15,9 млн [1, 2].

Несмотря на то ФП предсердий не является угрожающей жизни аритмией (в отличие от многих желудочковых нарушений ритма), она прогностически неблагоприятна, поскольку сопровождается 1,5—2-кратным возрастанием общей и сердечно-сосудистой смерт ности, способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности (СН), приводит к снижению качества жизни.

Кроме того, ФП является одной из самых частых причин артериальных тромбоэмболических осложнений: от 15 до 20% всех ишемических инсультов является следствием ФП.

Наконец, ФП — самая частая причина госпитализации в связи с нарушениями ритма сердца: почти 30% всех госпитализаций, обусловленных аритмиями, приходится на долю ФП.

Современные стратегии лечения больных с ФП: контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). В настоящее время существуют 2 стратегии лечения больных с ФП. Первая — восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии с помощью медикаментозной антиаритмической терапии либо с помощью катетерной абляции (стратегия контроля ритма). Вторая — отказ от восстановления синусового ритма с адекватным урежением
ЧСС и полноценной антикоагулянтной терапией на фоне сохраняющейся ФП (стратегия контроля ЧСС).

Независимо от выбранной стратегии в настоящее время основными целями лечения больных с ФП являются уменьшение выраженности клинических проявлений аритмии (устранение самой аритмии, профилактика ее рецидивов, замедление ЧСС в период существования аритмии) и предупреждение тромбоэмболических осложнений. Таким образом, современные стратегии лечения больных с ФП имеют симптоматическую направленность и не нацелены на прямое предупреждение наиболее важных клинических исходов, таких как смерть, в том числе от сердечно-сосудистых осложнений
(ССО), госпитализации и др. (рис. 1).

Рисунок 1. Современные цели лечения больных с ФП (ACC/AHA/ESC, 2006). ФП — фибрилляция предсердий.

В то же время в большинстве других областей кардиологии, связанных с лечением ишемической болезни сердца, острых коронарных синдромов (ОКС), артериальной гипертонии (АГ), СН и др., сами лечебные мероприятия и оценка их эффективности базируются на принципиально другой идеологии,
которая имеет клиническую направленность и преследует совершенно другие цели в лечении больных. При этом во главу угла поставлены клинически значимые исходы заболеваний: смерть, в том числе от ССО, от аритмии, от прогрессирования СН, от некардиальных причин, госпитализации.

Определяя стратегию лечения больного с ФП, врач всегда решает, выбирать ли стратегию контроля ритма либо стратегию контроля ЧСС; третьего пути не существует. Основываясь на формальной врачебной логике, согласно которой синусовый ритм лучше, чем ФП, врачи в большинстве случаев
стараются выбрать контроль ритма, нередко прилагая для этого героические усилия, связанные с многократным восстановлением синусового ритма (в том числе с помощью электрической кардиоверсии) и попытками его сохранения с помощью различных антиаритмических препаратов. Это
нашло подтверждение в результатах международного Регистра RECORD AF [3], показавших, что в качестве первоначальной стратегии лечения больных с ФП 55% врачей в мире и 63% —
в Российской Федерации выбирают контроль ритма.

Выбирая стратегию контроля ритма, врач может ее реализовать либо с помощью постоянного назначения того или иного антиаритмического препарата, либо с помощью катетерной абляции (изоляции) устьев легочных вен.

По данным Кохрановской базы данных, включившей анализ 45 рандомизированных клинических исследований, в которых участвовали 12 599 больных с ФП различной формы и длительности, профилактическая эффективность существующих в настоящее время антиаритмических препаратов (в основном это препараты I и III классов) колеблется от 30 до 80% [4].

Однако, как показали многочисленные клинические исследования, выполненные в период 2000—2004 гг. и посвященные сравнению этих двух подходов к лечению больных с ФП (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT-CAFÉ, AF-CHF), независимо от выбранной стратегии, достоверных различий по общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, некардиальной смертности, а также по частоте развития инсультов не отмечалось [5—11].

При этом, как показал Регистр RECORD AF, возникновение клинически значимых ССО зависит не от выбора стратегии лечения ФП, а от наличия сопутствующих сердечнососудистых заболеваний [3].

Более того, в исследовании AFFIRM в группе больных, у которых была выбрана стратегия контроля ритма, наблюдалась тенденция к возрастанию общей смертности ...

Сулимов В.А.